za rok          		
Sprawozdanie z działalności fundacji	
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 6 kwietnia 1984 r. o fundacjach (Dz. U. z 2020 r. poz. 2167 oraz z 2022 r. poz. 2185)	
•	Sprawozdawca wypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola;
•	We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak myślnika (–);
•	Pola wyboru należy uzupełnić przez wstawienie pojedynczego znaku X.	
Nazwa organu sprawującego nadzór:
     	
I. Dane fundacji	
1. Nazwa fundacji	      	

2. Adres siedziby
i dane kontaktowe	1. Kraj:
     	2. Województwo:
     	3. Powiat:
     	
	4. Gmina:
     	5. Ulica:
     	6. Nr domu:
     	
	7. Nr lokalu:
     	8. Miejscowość:
     	9. Kod pocztowy:
     	
	10. Nr telefonu (fakultatywne):
     	11. Adres poczty elektronicznej:
     	12. Nr faksu (fakultatywne):
     	
13. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres siedziby):
     	
14. Adres strony internetowej (jeżeli fundacja posiada stronę www)
     	

3. Nr REGON:	     	4. Data wpisu do KRS:	     	
5. Nr KRS:	     	
6. Dane członków zarządu fundacji / dane likwidatora (według aktualnego wpisu
w KRS)	Imię i nazwisko	Funkcja	
	     	     	
7. Numer NIP
fundacji	     	
8. Wszystkie cele statutowe fundacji	     	
II. Charakterystyka działalności fundacji w okresie sprawozdawczym (dane odnoszą się do faktycznie
wykonywanej działalności w roku sprawozdawczym)	
1. Zasady, formy i zakres działalności statutowej z podaniem realizacji celów statutowych	
     	
2. Opis głównych zdarzeń prawnych w działalności fundacji o skutkach finansowych	
     	
3. Informacja o tym, czy fundacja prowadziła działalność gospodarczą
w okresie sprawozdawczym (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy wypełnić rubrykę 5 oraz część III
rubrykę 3)	
NIE		
TAK		
4. Informacja o prowadzonej działalności gospodarczej według wpisu do rejestru przedsiębiorców KRS w okresie
sprawozdawczym (należy podać kody PKD działalności gospodarczej wpisanej do rejestru przedsiębiorców KRS
wraz z ich opisem słownym oraz kody i opis słowny faktycznie prowadzonej działalności gospodarczej)	
     	
5. Czy zarząd lub rada fundacji w okresie sprawozdawczym podejmowały uchwały (jeśli tak, to należy dołączyć odpisy
wszystkich uchwał podjętych w okresie objętym sprawozdaniem)	
     	
III. Informacja o wysokości uzyskanych przychodów	

1. Łączna kwota uzyskanych przychodów (suma punktów a-c)	Kwota (w podziale na formy
płatności)	Inne formy przychodu	
	Przelew (dotyczy wszystkich rodzajów płatności
bezgotówkowych)	Gotówka	Wartość innych form przychodu	
	     	     	     	
a. Przychody z działalności
statutowej	     	     	     	
b. Przychody z działalności
gospodarczej	     	     	     	
c. Pozostałe przychody	     	     	     	
2. Informacja o źródłach przychodów				
a. Przychody z działalności odpłatnej
w ramach celów statutowych	     	     	     	
b. Ze źródeł publicznych ogółem,
w tym:	     	     	     	
- ze środków budżetu państwa	     	     	     	
- ze środków budżetu jednostek
samorządu terytorialnego	     	     	     	
c. Ze spadków, zapisów	     	     	     	
d. Z darowizn	     	     	     	
e. Z innych źródeł (wskazać jakich)	     	     	     	
3. Jeżeli prowadzono działalność gospodarczą	
a. Dochód z prowadzonej działalności gospodarczej
(tj. przychody z działalności gospodarczej minus koszty działalności gospodarczej)	     	
b. Procentowy stosunek przychodu osiągniętego
z działalności gospodarczej do przychodu osiągniętego
z pozostałych źródeł	     	
IV. Informacja o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym	

Koszty fundacji ogółem	Kwota (w podziale na formy
płatności)	Inne formy kosztów	
	Przelew (dotyczy wszystkich rodzajów płatności
bezgotówkowych)	Gotówka	Wartość poniesionych kosztów	
	     	     	     	
1. Koszty realizacji celów
statutowych	     	     	     	
2. Koszty administracyjne (czynsze,
opłaty pocztowe, telefoniczne itp.)	     	     	     	
3. Koszty działalności gospodarczej	     	     	     	
4. Pozostałe koszty	     	     	     	
	
V. Informacja o zatrudnieniu i wynagrodzeniu	

1. Liczba osób zatrudnionych 
w fundacji na podstawie stosunku pracy (wg zajmowanego stanowiska)	     	
2. Liczba osób zatrudnionych wyłącznie w ramach działalności
gospodarczej	     	
3. Łączna kwota wynagrodzeń
(brutto) wypłaconych przez fundację
w okresie sprawozdawczym (wraz
z pochodnymi od wynagrodzeń)	     	
a. Z tytułu umów o pracę 
(z podziałem na wynagrodzenia, nagrody, premie i inne świadczenia,
z wyodrębnieniem całości tych
wynagrodzeń osób zatrudnionych wyłącznie w działalności
gospodarczej)	     	
b. Z tytułu umów cywilnoprawnych	     	
c. Wysokości rocznego lub przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia wypłaconego łącznie członkom zarządu i innych organów fundacji oraz osobom kierującym wyłącznie działalnością gospodarczą (z podziałem na wynagrodzenia, nagrody, premie i inne świadczenia)	     	
VI. Informacja o udzielonych przez fundację pożyczkach pieniężnych w okresie sprawozdawczym	
1. Fundacja udzielała pożyczek pieniężnych (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku zaznaczenia pola
TAK należy wypełnić rubryki 2-4)	
NIE		
TAK		
2. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych	     	
3. Wskazanie pożyczkobiorców
i warunków przyznania pożyczek pieniężnych	     	
4. Statutowa podstawa udzielenia pożyczek pieniężnych (należy zacytować odpowiedni przepis
statutu)	     	
VII. Środki fundacji	
1. Kwoty zgromadzone na rachunkach płatniczych, ze wskazaniem banku w przypadku rachunku bankowego (należy
podać dane na koniec roku sprawozdawczego)	
     	
2. Kwoty zgromadzone na rachunkach płatniczych spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej (SKOK)
w przypadku rachunku członka SKOK (należy podać dane na koniec roku sprawozdawczego)	
     	
3. Wysokość kwot zgromadzonych w gotówce
(należy podać dane na koniec roku sprawozdawczego)	     	
4. Wartość nabytych obligacji oraz wielkość objętych udziałów lub nabytych
akcji w spółkach prawa handlowego
ze wskazaniem tych spółek	5. Dane o nabytych nieruchomościach, ich przeznaczeniu
oraz wysokości kwot wydatkowanych na to nabycie	6. Nabyte pozostałe środki trwałe	
     	     	     	
7. Dane o wartościach aktywów 
i zobowiązań fundacji ujętych 
we właściwych sprawozdaniach finansowych sporządzanych dla celów statystycznych na dzień kończący bieżący i poprzedni rok obrotowy	Aktywa	Zobowiązania	
	     	     	
VIII. Dane o działalności zleconej fundacji przez podmioty państwowe i samorządowe (usługi, państwowe
zadania zlecone - dotacje i zamówienia publiczne) oraz informacja o wyniku finansowym tej działalności	
     	
IX. Informacja o rozliczeniach fundacji w okresie sprawozdawczym	
1. Z tytułu ciążących zobowiązań podatkowych	
     	
2. Informacja w sprawie składanych deklaracji podatkowych	
     	

X. Informacja, czy fundacja jest instytucją obowiązaną w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593, 
z późn. zm.) – zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy wypełnić część XI.	

NIE		

TAK		
XI. Informacja o przyjęciu lub dokonaniu przez fundację płatności w gotówce o wartości równej lub przekraczającej równowartość 10 000 euro, bez względu na to, czy płatność jest przeprowadzana jako pojedyncza operacja czy kilka operacji, które wydają się ze sobą powiązane, wraz ze wskazaniem daty i kwoty operacji	
      	
XII. Informacja o przeprowadzanych kontrolach w fundacji	
1. Informacja, czy w fundacji była przeprowadzona kontrola (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy wypełnić rubrykę 2)	
NIE		
TAK		
2. Wyniki przeprowadzonej kontroli w fundacji (pozytywne i negatywne wraz ze wskazaniem podmiotu
przeprowadzającego kontrolę)	
      	

………………………………………	……………………………………
podpisy członków zarządu fundacji*	podpisy członków zarządu fundacji*

…………………………………
miejscowość, data

*podpisy członków zarządu fundacji zgodnie z zasadami reprezentacji określonymi w statucie fundacji