Załącznik Nr 2 do SIWZ

Znak sprawy: ZER-ZP- 16/2017

Formularz Oferty

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA – część 1

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę mebli medycznych – kozetek lekarskich na potrzeby Komisji Lekarskich” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
wartość netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy kozetki lekarskie zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1a do SIWZ:

Lp.	Nazwa mebli	Producent/Model	Ilość 	Cena jednostkowa netto za 1 szt.	Cena jednostkowa brutto za 1 szt.	
1.	Kozetki lekarskie	…………………	22	…………………	……..………	
Cenę należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

3.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

4.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

5.	Udzielamy gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
6.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
7.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
8.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
9.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

OFERTA – część 2

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę mebli medycznych – parawanów medycznych na potrzeby Komisji Lekarskich” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
wartość netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy parawany medyczne zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1b do SIWZ:

Lp.	Nazwa mebli	Producent/Model	Ilość 	Cena jednostkowa netto za 1 szt.	Cena jednostkowa brutto za 1 szt.	
1.	Parawan medyczny, zmywalny, jednoczęściowy	…………………	16	…………………	……..………	
2.	Parawan medyczny, przyścienny, teleskopowy	……………….	1	………………	……..………	
Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
	
3.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

4.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
2	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

5.	Udzielamy gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).

6.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
7.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
8.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
9.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 1 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa mebli medycznych na potrzeby Komisji Lekarskich	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER- ZP-16/2017	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o nie podleganiu wykluczeniu
Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.