imię nazwisko/nazwa wnioskodawcy			
     			
     			
adres			
     		PAŃSTWOWE GOSPODARSTWO LEŚNE 
LASY PAŃSTWOWE	
telefon		NADLEŚNICTWO	
		OSTROŁĘKA	
		podmiot udostępniający informację publiczną	

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE  INFORMACJI  PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późniejszymi zmianami), zwracam się z prośbą, o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.-  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -
.-  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -
.-  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -
.-  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: *
•	dostęp do przeglądania informacji w siedzibie podmiotu 	*
•	kserokopie 	*
•	pliki komputerowe	*
o	RODZAJ NOŚNIKA: 
•	dyskietka 3.5" 	*
•	płyta CD 	*
•	poczta elektroniczna	*
•	FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
o	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres: 	*
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
(adres poczty elektronicznej wpisać drukowanymi, wielkimi literami)

o	przesłanie informacji pocztą na adres: 	*/** 
-  -  --  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -.
-  -  --  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -.
-  -  --  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -.

o	odbiór osobisty	*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 10.05.2018 r. (Dz.U. 2019 poz. 1781.z późn. zm.)
			
miejscowość, data		podpis wnioskodawcy	

Podmiot udostępniający zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Uwagi:
*proszę zakreślić właściwe pole
** wypełnić jeżeli adres jest inny niż podany wcześniej