Załącznik 1E - budżet państwa
(projekty, o których mowa w pkt 17  lit. e Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU 
 minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa,                  r.

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
minister właściwy do spraw budżetu

(symbol jednostki)

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 8) budżetu państwa na rok  ….. do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
							Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

								..........................................................	
(podpis, pieczęć imienna)

	

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….zł

Załącznik 1E - budżet środków europejskich
(projekty, o których mowa w pkt 17 lit. e Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU 
 minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa,                r.

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
 minister właściwy do spraw budżetu

(symbol jednostki)

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu środków europejskich

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 98) budżetu środków europejskich na rok …..  do części ......-......................................... w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
							Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….zł

Załącznik 1E
Uzasadnienie wniosku 

Nazwa programu: Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 / Instrument „Łącząc Europę” (CEF)

A.	Tabela 1. Informacja o projektach/działaniach, dla których wnioskuje się o przyznanie środków z rezerwy celowej na finansowanie wraz z zestawieniem planowanych wydatków
(w przypadku projektów konkursowych wystarczające jest podanie informacji zbiorczej dla działania; w przypadku projektów indywidualnych należy podać informację w rozbiciu na poszczególne projekty; konieczne jest podanie numerów i dat podpisania umów o dofinansowanie dla wszystkich projektów objętych wnioskiem bez względu na status projektu: konkursowy bądź indywidualny – w przypadku dużej liczby projektów konkursowych ich lista może być sporządzona w formie dodatkowego załącznika; W kolumnie uzasadnienie należy podać w szczególności informację wg następującego schematu: rodzaje wniosków o płatność (tj. płatność  zaliczkowa lub pośrednia oraz końcową), kwota jaka ma zostać przekazana beneficjentom na podstawie wniosków o płatność lub planowanych wniosków o płatność, w tym z wyszczególnieniem kwoty brakującej w stosunku do zaplanowanej w budżecie dysponenta)

Nazwa działania / projektu do sfinansowania ze środków rezerwy	Numer umowy o dofinansowanie zgodny z SL2014 	Data podpisania umowy o dofinansowanie lub pre-umowy	Wartość Działania/projektu	Klasyfikacja budżetowa	Uzasadnienie 	
			Budżet środków europejskich	Budżet państwa	Dział	Rozdział	Paragraf		
				wydatki kwalifikowalne	wydatki niekwalifikowalne objęte umową					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1. Działanie /projekt X										
2. Działanie /projekt Y										

1. (Wypełnić tylko w przypadku projektów indywidualnych , ,; informację należy podać oddzielnie dla każdego projektu)
a) Ogólny opis projektu/projektów wraz z harmonogramem realizacji projektu/projektów; 
b) Charakterystyka finansowania projektu/zadania:
- całkowita wartość projektu - ……….zł, w tym:
- wydatki kwalifikowalne - …….zł,
- wydatki niekwalifikowalne - ….zł, 
w podziale na poszczególne lata zgodnie z aktualnym wnioskiem o dofinansowanie projektu, pre-umową, lub umową o dofinansowanie projektu,
- wkład własny finansowany ze środków beneficjenta - ………….zł, w podziale na poszczególne lata,
- wkład własny pokrywany ze środków budżetu państwa - ………zł, w podziale na poszczególne lata.
2. 	(Wypełnić tylko w przypadku projektów indywidualnych; informację należy podać oddzielnie dla każdego projektu). Stan realizacji projektu/projektów (w tym zaawansowanie rzeczowe [krótki opis; np. stan przygotowania dokumentacji, stan zakontraktowania] i finansowe [%] projektu). 
3. 	Informacja o środkach na realizację  projektu/projektów zaplanowanych w budżecie dysponenta oraz wydatkowaniu i rozliczeniu środków przeznaczonych na realizację projektów:
a)	należy wskazać informację na temat wydatków wykazanych we wnioskach o płatność złożonych do właściwej instytucji w zakresie projektu/projektów, w tym zatwierdzonych przez tę instytucję do dnia złożenia przez dysponenta części do MIiR wniosku o uruchomienie rezerwy celowej. Informację należy podać zbiorczo w odniesieniu do projektów konkursowych, a w przypadku projektów indywidualnych – w  odniesieniu do poszczególnych projektów indywidualnych objętych wnioskiem,
b)	należy podać aktualną informację o wykorzystaniu środków na dany program oraz na wszystkie programy wskazane w pkt 2 lit. a i b Procedury w części/częściach dysponenta zgodnie z tabelą stanowiącą załącznik do Uzasadnienia wniosku na dzień wnioskowania o środki przez dysponenta.
4. Harmonogram wydatkowania środków z rezerwy celowej w ujęciu miesięcznym (w przypadku projektów konkursowych – wystarczające jest podanie informacji zbiorczej dla działania; w przypadku projektów indywidualnych – należy podać informację w podziale na poszczególne projekty).
5. Wykorzystanie środków uruchomionych z rezerwy celowej poprzednimi decyzjami MF na realizację projektu/zadania w roku  …...
     Wykorzystanie środków ujętych w budżecie dysponenta na realizację projektu/zadania w roku ……. 
6. W przypadku gdy wnioskowana kwota obejmuje środki przyznane decyzją o zapewnieniu finansowania z rezerwy celowej należy podać ,:
•	Numer i datę decyzji  o zapewnieniu finansowania: …………,
•	Kwotę z decyzji o zapewnieniu finansowania: Ogółem: …………….…,  w tym rok bieżący (w podziale na finansowanie i współfinansowanie): ……….….,
•	W przypadku uruchomienia już części środków wynikających z decyzji o zapewnieniu finansowania, należy podać kwotę (w podziale na finansowanie i współfinansowanie), datę i numer decyzji  uruchamiającej środki z rezerwy celowej: ...........................,
•	Informację w jakiej wysokości wnioskowana aktualnie kwota wynika z decyzji o zapewnieniu finansowania w podziale na finansowanie i współfinansowanie (w przypadku kilku decyzji o zapewnienie finansowania należy kwoty dla każdej z nich wskazać oddzielnie): .........,
•	Termin rozstrzygnięcia przetargu w ramach realizacji ww. projektu którego dotyczy wnioskowana kwota: ………,
•	Kwotę rozstrzygniętego przetargu którego dotyczy wniosek: ……………,
•	Informację czy w br. dysponent będzie wnioskował o pozostałe środki przyznane na zadanie w decyzji o zapewnieniu finansowania (w przypadku, gdy wnioskowana kwota jest niższa niż określona na br. w decyzji o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia): ……

B.	Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień 

Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail): ............................................................................................

Tabela 2. Osoby wyznaczone do kontaktu u beneficjentów/ Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II – go stopnia)/Instytucji Pośredniczącej
Lp.	Działanie/
Tytuł projektu	imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail	

			

Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie

................................................................
podpis głównego księgowego dysponenta części, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki

Załącznik do Uzasadnienia wniosku: 
Informacja o wykorzystaniu (wydatkowaniu) środków na dany program oraz na wszystkie programy w części dysponenta
wg stanu na dzień…………	
Wydatki według kategorii	Wydatki Budżetu Państwa –
Ogółem
	Wydatki Budżetu Państwa –
Finansowanie	Wydatki Budżetu Państwa –
Współfinansowanie	Wydatki Budżetu Środków Europejskich	
	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan
po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zamianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	
	1	2	3	4 = (3/2)	5	6	7	8 = (7/6)	9	10	11	12 = (11/10)	13	14	15	16 = (15/14)	
Wydatki ogółem części budżetowej,
 do której zostaną uruchomione środki nr…..																	
Wydatki ogółem dla części na 
Wynagrodzenia
i pochodne																	
Środki przekazane do części z rezerwy celowej w ….r.																	
Wydatki ogółem dla części 
bez wynagrodzeń
i pochodnych oraz bez środków przekazanych do części z rezerw celowych																	
Wydatki na Program, 
na który wnioskowane są środki																	

															………………………………………………..
																(podpis głównego księgowego
																dysponenta części budżetowej)