Załącznik nr 1

(nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej*
1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki** Inspektor Sanitarny
Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2011r. Nr 212, poz. 1263 z 2012r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r., poz.2)
Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej**
                                                                    w………………………………………………….
                                                                    2) Okręgowy Inspektor Pracy w …………………………..

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
1.	Imię i nazwisko	
2.	Data i miejsce urodzenia	
3.	Adres zamieszkania	
4.	Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada	
5.	Aktualne sytuacja zawodowa pracownik/ emeryt/ rencista/bezrobotny***'
Inna forma wykonywania pracy	
6.	Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa	
Adres	
Numer identyfikacyjny REGON	
7.	Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa	
Adres	
Numer identyfikacyjny REGON	
8.	Stanowisko i rodzaj pracy………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.	Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10.	Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt. 3-6 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. - Kodeks pracy

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.	Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej               
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data …………………………………………………..

          …………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej

* W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko
*ł* Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej
 *** Niepotrzebne skreślić.