PPIS.272.1.2024                                                                           	       Załącznik nr 2 do swz 

 ……………………………. 
(pieczęć Wykonawcy) 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA
(składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy)

Ja (my), niżej podpisany(ni) ……………………………………………………………….…….działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………….…………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(pełna nazwa Wykonawcy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(adres siedziby Wykonawcy)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn : 
„Zakup Pojazdu elektrycznego oraz zakup i montaż stacji ładownia dla potrzeb Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Policach”

Prowadzonego przez Powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Policach,
 oświadczam co następuje: 

Informacja dotyczącą wykonawcy: 

1. Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie 

art. ………...................................................................................................................................... 
(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy PZP) ustawy Prawo zamówień publicznych. 

Oświadczenie dotyczące podanych informacji: 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

Niniejsze oświadczenie należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym właściwej, umocowanej osoby / właściwych, umocowanych osób 

…………………….. dn……………………                                             …………..………………………………… 
(podpis(y) osób uprawnionych do
reprezentacji Wykonawcy)