POKWITOWANIE
ZWROTU  MIENIA  

przyjętego w użytkowanie na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r. 
o Państwowej Straży Pożarnej (J.t.Dz.U. z 2017 poz.1204 z późniejszymi zmianami) oraz art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2017r., poz. 736 z późniejszymi zmianami).

Kwituję zwrot przyjętego mienia na czas działań ratowniczych w dniu ..........................................................
w obiekcie .......................................................................................................................................................
a)	nieruchomości ....................................................................................................................................
b)	przedmiotów .......................................................................................................................................
c)	pojazdu: marki ....................................................................................................................................
numerze rejestracyjnym .....................................................................................................................
przy wskazaniu licznika ......................................................................................................................
użytkowanych przez ........................................................................................................................................
   / imię, nazwisko lub nazwa jednostki /
Data i godzina zwrotu mienia .........................................................................................................................
Opis stanu zwróconego mienia ......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko właściciela mienia ..................................................................................................................
Adres ..............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Kwituję odbiór mienia użytkowanego przy działaniach ratowniczych.

    ..........................................................                                       ..........................................................
         / właściciel, posiadacz  mienia /                                          / kierujący działaniami ratowniczymi /