Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………..….………
                   imię i nazwisko

legitymujący/a się dowodem osobistym …………………………………………………………..…………..
                seria i numer

jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że moja rodzina jest rodziną wielodzietną,
w której wychowuje się łącznie …............ dzieci.

………………………………………….……...
                miejscowość, data

……………………………..…………………….….....……………..
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie