Dziennik Ustaw	—2—	Poz. 1735

Załącznik do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 10 września 2019 r (poz. 1735)
OŚWIADCZENIE
o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(a) 	
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) 	w 	
zatrudniony(a) w 	
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) w	
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393,
 z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
1.	Dom o powierzchni: 	 m2 położony	
adres: 	
tytuł prawny: 	
2.	Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): 	
adres: 	 powierzchnia całkowita: 	 m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): 	
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: 	 powierzchnia: 	 m2
adres: 	
rodzaj zabudowy: 	

Dziennik Ustaw	—3—	Poz. 1735

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać
jaki): 	
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4.	Inne nieruchomości (place, działki): 	 powierzchnia: 	 m2
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł — podać jaki oraz inne dane)
5.	Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 	
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 	
— papiery wartościowe: 	
	 na kwotę: 	
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak*	nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo 	
III
1 a* Nie jestem:
—	członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub likwidatorem takiej spółki, a także pełnomocnikiem wspólnika, o którym mowa 
w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych uprawnieniach pracowników (Dz. U. z 2018 r. poz. 2170, z późn. zm.),
—	syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,
—	członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

Dziennik Ustaw	— 4 —	Poz. 1735

b* Jestem:
—	członkiem     zarządu,      rady    nadzorczej    lub   komisji	rewizyjnej      spółki    prawa	
handlowego lub likwidatorem takiej spółki, lub pełnomocnikiem wspólnika, o którym                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        mowa w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i niektórych  uprawnieniach pracowników,
—	syndykiem lub zastępcą syndyka w postępowaniu upadłościowym lub nadzorcą lub   zarządcą w postępowaniu restrukturyzacyjnym,
—	członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
                                                                                                                                                                                                                      (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek, innych podmiotów lub fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	
2.	a* Nie jestem zatrudniony(a), nie wykonuję innych zajęć współkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	
3.	a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.11 b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
4.	W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:

Dziennik Ustaw	—5 —	Poz. 1735
(nazwa spółki- adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	
Równocześnie oświadczam, że w spółce 	
	moje udziały lub akcje przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
IV
1.	Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam taką działalnością, nie jestem przedstawicielem czy pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.2)
2.	Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

Dziennik Ustaw	— 6 —	Poz. 1735

VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: 	
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)	(podpis)
1)	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2)	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego, a także pełnienia funkcji członka zarządu na podstawie umowy o świadczenie usług zarządzania, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2016 r. o zasadach kształtowania wynagrodzeń osób kierujących niektórymi spółkami (Dz. U. z 2017 r. poz. 2190, z późn. zm.).
 Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.