Załącznik nr 4
WZÓR
Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej	Kwartalne sprawozdanie z obowiązkowych szczepień ochronnych wg informacji zawartych w kartach uodpornienia przechowywanych przez składającego sprawozdanie za okres ……………………………………………………….
	Adresat	
Numer identyfikacyjny - regon	
	Sprawozdanie należy przekazać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym	
Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie

			Liczba kart uodpornienia	
	Rok	wg stanu w ostatnim dniu poprzedniego okresu sprawozdawczego	w okresie sprawozdawczym	wg stanu w ostatnim dniu
okresu sprawozdawczego	
urodzenia pacjenta	
	założonych
przez składającego sprawozdanie	otrzymanych od innych podmiotów	usuniętych z kartoteki z powodu zgonów, emigracji	przekazanych
innym podmiotom	
	
	0	1	2	3	4	5	6	
1	2023							
2	2022							
3	2021							
4	2020							
5	2019							
6	2018							
7	2017							
8	2016							
9	2015							
10	2014							
11	2013							
12	2012							
13	2011							
14	2010							
15	2009							
16	2008							
17	2007							
18	2006							
19	2005							
20	2004							
21	starsi							
22	Razem							

Dział 2. Osoby uchylające się od obowiązku szczepień
Liczba osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych, których imienny wykaz dołączono do sprawozdania  - 
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem
Telefonu  

 

(pieczątka imienna i podpis osoby
(miejscowość i data)	działającej w imieniu sprawozdawcy)