OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż nie byłam/em karana/y zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz nie byłam/em skazana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

     …………………………………………
						       Data, pieczęć i podpis osoby /osób
                                                                               upoważnionych do reprezentacji
                                                                                                   Oferenta