Wniosek 
o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 
………………………………
(miejscowość, data)
                                                                 Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
                                           w Chrzanowie, ul. Mjr Grzybowskiego 7
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności 
i żywienia (Tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 1448) oraz w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. 
w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):
............................................................................................................................................................................................		(imię, nazwisko/ nazwa wnioskodawcy)
............................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1)

............................................................................................................................................................
(PESEL 2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wprowadzenie zmian  

w rejestrze zakładów, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o bezpieczeństwie żywności i żywienia, dotyczących zakładów:
............................................................................................................................................................		(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3) 
............................................................................................................................................................

Zmiany objęte wnioskiem dotyczy:
Samochodu dostawczego marki …………………… o nr rejestracyjnym ……………………….., który służy do przewozu środków spożywczych pakowanych wymagających/niewymagających* chłodzenia ………………………………………………………………………………………….
		(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
                                                                           
						........................................................  
                                                                             (Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę) 

* niepotrzebne skreślić

                                                                                                                                                                                                                             VERTE                        
 Załączniki do wniosku4):
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2. Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych
5. Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia:
1) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku, gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu lub numer innego dokumentu, na podstawie, którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.               
                                                       
2) należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.                                                         

 3) należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie          
z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).                                                                                

4) Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo 
w formie załączników do wniosku.                                                                                             

5) Zaznaczyć właściwe                                                                                                                                                         Jako załączniki do wniosku,  zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 1448), należy dołączyć:                                                                                                        1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego                             
2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej                                   
3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich                                                                                                   5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia – w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywności z tych urządzeń.