KRS–Z40	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę wpisu 
	w  Krajowym Rejestrze Sądowym	
		ZALEGŁOŚĆ
PODATKOWA, CELNA, na rzecz ZUS	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy …......................................................................................................................................	
SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)	
	8.	Nazwa/firma 		

																									
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY 	
	11.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko	
	12.	Imię	

B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko	
	14.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	15.	Ulica 	16.	Nr domu	17.	Nr lokalu	18.	Miejscowość	
					
	19.	Kod pocztowy 	20.	Poczta	21.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	22.	Nazwa/firma lub nazwisko	
	23.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika	
	24.	Ulica 	25.	Nr domu	26.	Nr lokalu	27.	Miejscowość	
					
	28.	Kod pocztowy 	29.	Poczta	30.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku:	
C.1	Określenie charakteru zaległości/należności 	
	31.	Charakter  zaległości/należności:	
			1.		na rzecz ZUS		2.		podatkowa		3.		celna	
C.2	zgłoszenie zaległości/należności	
C.2.1	Zgłoszenie 1.	
	32.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy
	
	33.	Numer tytułu wykonawczego	34.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
	35.	Wysokość zaległości/należności	36.	Waluta	
	Słownie		
	Oświadczenie 	
	37.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona 
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.                                           __________________________________
                                                                                                                               Podpis osoby upoważnionej
	
C.2.2	Zgłoszenie 2.	
	38.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy
	
	39.	Numer tytułu wykonawczego	40.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
	41.	Wysokość zaległości/należności	42.	Waluta	
	Słownie		
	Oświadczenie 	
	43.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona 
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.                                           _______________________________
                                                                                                                               Podpis osoby upoważnionej
	
C.2.3	Zgłoszenie 3.	
	44.	Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy
	
	45.	Numer tytułu wykonawczego	46.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
	47.	Wysokość zaległości/należności	48.	Waluta	
	Słownie		
	Oświadczenie 	
	49.	Oświadczam, że należność/zaległość nie została uregulowana/uiszczona 
w terminie 60 dni od daty wszczęcia egzekucji.                                           _______________________________
                                                                                                                               Podpis osoby upoważnionej
	
C.3	zgłoszenie wykreślenia zaległości/należności 	
C.3.1	Zgłoszenie 1.	
	50.	Numer tytułu wykonawczego	51.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
C.3.2	Zgłoszenie 2.	
	52.	Numer tytułu wykonawczego	53.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
C.3.3	Zgłoszenie 3.	
	54.	Numer tytułu wykonawczego	55.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
C.4	zgłoszenie zakończenia egzekucji
Części C.4 nie należy wypełniać, jeśli dla danego tytułu wykonawczego wypełniono część C.3.	
C.4.1	Zgłoszenie 1.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję	
	56.	Numer tytułu wykonawczego	57.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	58.	Sposób zakończenia egzekucji
	
	59.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
	
	60.	Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)														

C.4.2	Zgłoszenie 2.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję	
	61.	Numer tytułu wykonawczego	62.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	63.	Sposób zakończenia egzekucji
	
	64.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
	
	65.	Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)														

C.4.3	Zgłoszenie 3.	
Wskazanie zaległości/należności, w stosunku do której zakończono egzekucję	
	66.	Numer tytułu wykonawczego	67.	Data wszczęcia egzekucji (dzień – miesiąc – rok)	

															
Dane dotyczące zakończenia egzekucji	
	68.	Sposób zakończenia egzekucji
	
	69.	Nazwa organu wydającego prawomocne orzeczenie o zakończeniu egzekucji
	
	70.	Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)														

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis