Sąd Rejonowy w..................

......Wydział Cywilny

 WNIOSEK
O PRZYZNANIE KOMPENSATY

1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej                            
.......................................................................................................................................................

2. Adres osoby uprawnionej
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Obywatelstwo osoby uprawnionej
…………………………………………………………………………………………………... 

4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się 
o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą)1
.......................................................................................................................................................
małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, 
wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia

6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

7. Informacja o rodzaju i wysokości:

-	poniesionych kosztów leczenia w kwocie..............................................................................

-	poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie.............................................................................

-	utraconych zarobków w kwocie..............................................................................................

-	utraconych innych środków utrzymania w kwocie.................................................................

8. Oświadczam, że uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2

- utraconych zarobków w kwocie 	od	
podać źródło lub tytuł

- innych środków utrzymania w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

- kosztów leczenia w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

- kosztów pogrzebu w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

9. Oświadczam, że nie uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2

- utraconych zarobków w kwocie 	od	
podać źródło lub tytuł

- innych środków utrzymania w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

- kosztów leczenia w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

- kosztów pogrzebu w kwocie 	od	
 									podać źródło lub tytuł

10. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty                                w przypadkach, o których mowa w art.13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415).

11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3 
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Zostałem (am) uprzedzony (na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

.......................						....................................................................
       data 						             podpis osoby uprawnionej

Objaśnienia:

1 Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa. 

2 niepotrzebne skreślić

3 Do wniosku należy dołączyć w szczególności: 
-	odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, 
-	odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
-	inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
-	dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.

Pouczenie:
Na podstawie  art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego, bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.
Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.