WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ
1.	Nazwa podmiotu / imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej, siedziba, adres*
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2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w Krajowym Rejestrze Sądowym albo wskazanie
dokumentu określającego status prawny podmiotu
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3.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
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4.	Numer identyfikacyjny REGON
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5.	Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej)
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6.	Nazwa, adres i typ domu pomocy społecznej
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7.	Liczba miejsc przeznaczonych dla mieszkańców domu
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8.	Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych przez poszczególne grupy personelu
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(miejscowość, data)	(podpis osoby składającej wniosek)
Załączniki:
1) ......................................................................	4) ................................................................................
2) ......................................................................	5) ................................................................................
3) ......................................................................	6) ................................................................................
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*	Niepotrzebne skreślić.