___________   __.__.____ r.
										(Miejsce/Data)

Nazwisko							………….………………………..

Imię								………….………………………..

Data i miejsce urodzenia					………….………………………..

PESEL								………….………………………..

Email	 							………….………………………..

Adres Zamieszkania
Ulica								………….………………………..

Nr domu/nr mieszkania					………….………………………..

Kod pocztowy							………….………………………..

Miejscowość							………….………………………..

Województwo							………….………………………..

Wniosek o zwrot nadpłaty / 
Oświadczenie o rezygnacji ze zwrotu nadpłaty*

Proszę o przekazanie nadpłaty / Rezygnuję ze zwrotu nadpłaty* w wysokości …………… (słownie) …....…....…………………………………….. wniesionej przez …...………………………………… 
(podać dane wpłacającego tak jak w dowodzie wpłaty)
na rachunek Urzędu Morskiego w………….......... za egzamin na…………………………………… 
(pełna nazwa egzaminu tak jak w dowodzie wpłaty)
…………………………… w dniu ………… 201_ r. w ……................. na mój rachunek bankowy /
					(data egzaminu)		(miejsce egzaminu)
na rachunek bankowy*:……..………………………………………
(imię i nazwisko właściciela rachunku)

Nr 

Nazwa banku: …………………………………………………….

									……………………..
										(podpis)
Załącznik:
-kopia dowodu wpłaty

*niewłaściwe skreślić