Wniosek 
o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 
………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy 
Inspektor Sanitarny w Olsztynie
ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn

Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn. zm.) 

(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów

o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia  (Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn. zm.)

( dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreślenie oraz numer wpisu do rejestru)

Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:

(określić podstawę wykreślenia z rejestru)

Nr telefonu: ……………………………………………

___________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 3)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego
		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych
		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia do wniosku:
1)    Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. Nr 10, poz. 76), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
2) 	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3)    Zaznaczyć właściwe
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2020 r., poz. 2021 z późn. zm.)

należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi lub
4)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.