…….….….…….…, dnia …….……
(miejscowość)                 (data)
………………………. 
(nazwa jednostki organizacyjnej) 

……………………….
(adres)

………………………
(telefon)
Pomorski
Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny
ul. Dębinki 4
80-211 Gdańsk

Wniosek
o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem polegającej na:*

□	uruchomieniu aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów:
rentgenodiagnostyki / radiologii zabiegowej / radioterapii powierzchniowej lub radioterapii schorzeń nienowotworowych;**
□	stosowaniu aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów:
rentgenodiagnostyki / radiologii zabiegowej / radioterapii powierzchniowej lub radioterapii schorzeń nienowotworowych;**
□	uruchamianiu medycznej pracowni rentgenowskiej;

1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia:
Nazwa…...…………………………………………………………………………………..………
Adres siedziby..………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..……..
Tel. …………..……………………………….………..Faks..…………..…………………………
Adres do doręczeń/adres do doręczeń pełnomocnika*…………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej …………………………..…………………………………………....
Numer REGON (o ile taki numer został nadany)………..……………………………...………..…
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)…………………………………………………………......
Numer KRS ………………………………………………………………………………………...
Numer Księgi Rejestrowej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą (wraz z oznaczeniem organu prowadzącego rejestr):……………….……………………………………………………...

2. Nazwa i adres komórki organizacyjnej / medycznej pracowni rentgenowskiej bezpośrednio prowadzącej działalność, jeśli jest inna niż w pkt 1:
Nazwa…...…………………………………………………………………………………..………
Adres.…………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..……..
Tel. …………..……………………………….………..Faks..…………..…………………………
Adres poczty elektronicznej …………………………..…………………………………………....

3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności:…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...…….

4. Okres prowadzenia działalności przez czas nieoznaczony / oznaczony**
Okres prowadzenia działalności, w przypadku gdy jest on oznaczony:
………………………………………………………………………………………………...…….

5. Ocenę narażenia pracowników oraz osób z ogółu ludności związanego z działalnością wskazaną we wniosku i wynikające z tej oceny ograniczniki dawek (limity użytkowe dawek) dla pracowników i osób z ogółu ludności oraz (limity użytkowe dawek):
………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………...…….

6. Dane o inspektorze ochrony radiologicznej: (w przypadku, gdy nie dotyczy wpisać: „NIE DOTYCZY”)
Imię i nazwisko …………………………………………………………….………………………
Numer decyzji o nadaniu uprawnień………………………………………………………………..
Data wydania decyzji o nadaniu uprawnień………………………………………………………...

7. Rodzaj i zakres prowadzonej kontroli narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące:
•	kontrolę dawek indywidualnych**……………………………………………..…..………
•	kontrolę środowiska pracy**………………….…………………………………………….

8. Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski (w przypadku gdy wniosek dotyczy stosowania aparatu rtg.):***
1)	Typ aparatu rtg. ………………...………………….………………………………..…...…
(wybrać jedno właściwe: zastosowanie w radiologii zabiegowej naczyniowej, zastosowanie w radiologii zabiegowej pozostałej, zastosowanie w diagnostyce bez radiologii zabiegowej, tylko do zdjęć, do zdjęć i prześwietleń, mammograf, stomatologiczny wewnątrzustny, stomatologiczny panoramiczny, densytometr, tomograf komputerowy, do terapii powierzchniowej, do terapii schorzeń nienowotworowych)

sposób rejestracji obrazu: analogowy / cyfrowy**, tryb pracy: stacjonarny / niestacjonarny**

2)	Model aparatu rtg. ......………………………………………………………………………
3)	Numer fabryczny aparatu rtg. ………………………………………………………………
4)	Nazwa wytwórcy (producent aparatu rtg.) ……………………………...………...………..
5)	Nazwa instalatora……………..……………...………………………….………………….
6)	Rok produkcji aparatu .......……………………...………………………………………….
7)	Dodatkowe informacje (np: cefalometria, CBCT, numer rejestracyjny naczepy ambulansu rtg., aparat typu telekomando)……………… ……………………………………………………………..

Uwaga: wypełnić dla każdego aparatu oddzielnie w przypadku, gdy jest uruchamianych więcej niż jeden.

9. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji w zakresie wniosku:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………..………….
Tel. …………………………………………………….……………………………………………

10. Pozostałe informacje mające wpływ na dopełnienie zasad ochrony radiologicznej w zakresie działalności określonej we wniosku:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

	……..……………………………..
	Podpis kierownika jednostki 

Załączniki do wniosku*:
w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu aparatów rentgenowskich w medycznej pracowni rentgenowskiej oraz poza medyczną pracownią rentgenowską:
□ informacja dotycząca narażenia związanego z aparatem rentgenowskim, właściwego stosowania, testowania i konserwacji aparatu, a także wykazująca, że konstrukcja aparatu pozwala ograniczyć narażenie do najniższego rozsądnie osiągalnego poziomu, a także informacja dotycząca oceny ryzyka dla pacjentów oraz dostępnych elementów oceny klinicznej aparatu;
□ dokumentacja techniczna aparatu rentgenowskiego (możliwie ze zdjęciami tabliczek znamionowych z numerami seryjnymi aparatu rtg. i lampy rtg.);
□ opinię inspektora ochrony radiologicznej na temat badania i sprawdzania urządzeń ochronnych i przyrządów dozymetrycznych – z zastrzeżeniem art. 7a ust. 2 ustawy Prawo atomowe****;
□ program zapewnienia jakości****;
□ pogram szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;
□ opis systemu rejestracji i analizy wystąpienia narażenia przypadkowego;

Załączniki do wniosku*:
w zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich w medycznej pracowni rentgenowskiej oraz uruchamianiu medycznej pracowni rentgenowskiej:
□ program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;
□ opis systemu rejestracji i analizy wystąpienia narażenia przypadkowego;
□ opinia inspektora ochrony radiologicznej na temat badania i sprawdzania urządzeń ochronnych i przyrządów dozymetrycznych – z zastrzeżeniem art. 7a ust. 2 ustawy Prawo atomowe****;
□ instrukcja obsługi aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych aparatu rentgenowskiego;
□ dokument potwierdzający wykonanie testów odbiorczych urządzeń pomocniczych;
□ protokół wyników testów podstawowych i specjalistycznych aparatu rentgenowskiego i urządzeń pomocniczych;
□ wyniki pomiarów dozymetrycznych osłon stałych i na stanowiskach pracy;
□ program zapewnienia jakości****;
□ instrukcja pracy z aparatem rentgenowskim ustalająca szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony radiologicznej pracowników i pacjentów;
□ dokumentacja projektowa medycznej pracowni rentgenowskiej (z opisem osłon stałych oraz wentylacji zatwierdzona przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji projektowej) - niewymagane w zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych poza medyczną pracownią rentgenowską: