Miejscowość, data ....................
.....................................
Imię i nazwisko
.....................................
.....................................
adres
Wojewódzki Inspektor Transport
Drogowego w Łodzi
ul. Łagiewnicka54/56
91-463 Łódź

Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 7 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. Nr 119, str. 1) , niniejszym cofam zgodę na przetwarzanie moich danych szczególnej kategorii (dotyczących zdrowia), które zostały przekazane w związku ze złożeniem wniosku o udzielenie ulgi w spłacie administracyjnej kary pieniężnej nałożonej decyzją  Nr WITD.DI.0152.V000/00/19
...............................................
(Podpis osoby cofającej zgodę)