WNIOSEK
O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.................................................
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Lęborku
ul. Gdańska 63, 84-300 Lębork
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. 
z 2020 r., poz. 2021 ze zm.), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Radyz dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;
Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):
.......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wpis do rejestru zakładów
.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej 
w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)4)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5):
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku6)

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego		
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych - dotyczy działalności
w zakresie dostaw bezpośrednich		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych		

Objaśnienia:
1)	Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o kra-
jowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatno-
ści (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restruktu-
ryzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących
działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitar-
nej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowe-
go (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
2)	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-
mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-
bowych.
3)	Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-
go inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-
dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-
leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-
tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa-
dzenia działalności przez zakład.
4)	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG). 
Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie "działalność w zakresie
dostaw bezpośrednich".
5)	Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produku-
jących różne rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników
do wniosku.
Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności "na odległość" (sprzedaży
wysyłkowej lub sprzedaży przez Internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony
internetowej w przypadku tej formy działalności gospodarczej.
6)	Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-
nia, należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Eu-
ropejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamie-
rza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji
producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu-
merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośred-
nich;
5)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomie-
nia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.