WNIOSEK
O UDZIELENIE HONOROWEGO PATRONATU/
WYRAŻENIE ZGODY NA UCZESTNICTWO W KOMITECIE HONOROWYM *
POMORSKIEGO PAŃSTWOWEGO WOJEWÓDZKIEGO
INSPEKTORA SANITARNEGO

1.	Wnioskodawca (imię, nazwisko lub pełna nazwa organizatora, adres, telefon, e-mail):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2.	 Nazwa przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Miejsce i termin przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

4.	Zasięg przedsięwzięcia:
						
 	wojewódzki	 	powiatowy	 	gminny	

5.	Cele przedsięwzięcia, uzasadnienie:
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6.	Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:
..................................................................................................................................................................

7.	Czy wnioskodawca wystąpił o objęcie honorowym patronatem/uczestnictwo w komitecie honorowym do innych instytucji ?  Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:
 Tak  /   Nie

Jeśli tak, to proszę wymienić  instytucje...........................................................................................
..................................................................................................................................................................

8.Czy udział uczestników w wydarzeniu lub przedsięwzięciu jest odpłatny:

 Tak  /   Nie

9.	Czy wydarzenie lub przedsięwzięcie ma charakter cykliczny:   Tak  /   Nie

10. Oświadczenie wnioskodawcy: 

W związku z wydarzeniem nie będą prowadzone żadne działania o charakterze promocji konkretnych produktów, usług czy firm, w szczególności w takiej formie, która mogłaby sugerować poparcie dla nich przez Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Oświadczam, że wydarzenie nie ma charakteru lobbingowego. 

....................................................			..................................................................
              (miejsce i data)				                         (podpis wnioskodawcy i pieczęć)