WZÓR
SPIS ZLIKWIDOWANYCH SKŁADNIKÓW MASY UPADŁOŚCI	
Sygnatura sprawy	Sędzia - komisarz	Oznaczenie sądu	
			
	Upadły (imię i nazwisko /nazwa)		
			
Syndyk (imię i nazwisko/nazwa, ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku braku numeru KRS inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację)		
Numer licencji doradcy  restrukturyzacyjnego 		
Lp.	Numer składnika masy upadłości	Opis składnika masy upadłości	Data likwidacji	Sposób likwidacji	Cena	Uwagi	

							

							

							

DATA I PODPIS SYNDYKA		

Pouczenie: W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.