........................................................................
(nazwa i adres zakładu górniczego, 
którego dokumentację mierniczo-geologiczną przekazuje przedsiębiorca)	................................................,
(miejscowość)
	..............................
(data)
	
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA 
Prezesowi Wyższego Urzędu Górniczego 
dokumentacji mierniczo-geologicznej zlikwidowanego zakładu górniczego
...........................................................................................................................	
Realizując obowiązek określony w art. 131 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. — Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2016 r. poz. 1131, z późn. zm.), przekazuje się dokumentację mierniczo-geologiczną zlikwidowanego zakładu górniczego.
Do protokołu przekazania załączono:
1)	spisy zdawczo-odbiorcze dokumentów wchodzących w skład dokumentacji mierniczo-geologicznej zlikwidowanego zakładu górniczego (liczba spisów — ……..);
2)	formularz zawierający podstawowe informacje dotyczące zlikwidowanego zakładu górniczego, sporządzony w dniu ………………………….. .	
W przekazaniu dokumentów uczestniczyli:	
strona przekazująca:
przedsiębiorca	......................................................
(imię, nazwisko)
......................................................
(imię, nazwisko)
......................................................
(imię, nazwisko)	.....................................................
(stanowisko)
.....................................................
(stanowisko)
.....................................................
(stanowisko)	.....................................................
(podpis)
.....................................................
(podpis)
.....................................................
(podpis)	
Okręgowy Urząd Górniczy 
w …………………………..	.....................................................
(imię, nazwisko)	.....................................................
(stanowisko)	.....................................................
(podpis)	
strona odbierająca:
Wyższy Urząd Górniczy	......................................................
(imię, nazwisko)
......................................................
(imię, nazwisko)	.....................................................
(stanowisko)
.....................................................
(stanowisko)	.....................................................
(podpis)
.....................................................
(podpis)