Wykaz osób funkcyjnych jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej w…………

1. Zarządu OSP:
Lp.	Funkcja	Imię i nazwisko	
1	Prezes		
2	Wiceprezes		
3	Wiceprezes-Naczelnik		
4	Zastępca Naczelnika		
5	Sekretarz		
6	Skarbnik		
7	Gospodarz		
8	Kronikarz		
9	Członek		
10	Członek 		
11	Członek		

2. Komisji Rewizyjnej OSP:
Lp.	Funkcja	Imię i nazwisko	
1	Przewodniczący		
2	Sekretarz		
3	Członek		
4	Członek 		

Świadomy/a odpowiedzialności karnej  wynikającej  z art.  233  §  1 kodeksu  karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że podane powyżej dane osób funkcyjnych OSP są zgodne ze 
stanem faktycznym na dzień……………….

……………………………..
  (pieczęć imienna i podpis)