Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania
się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na
pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
Annex 4 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of
conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
L’annexe nº 4 de la demande un permis de séjour temporaire annexée à la demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour
temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur.
Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо
разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности
исследователя.
Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub
zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary
residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de
longue durée d'un chercheur.
Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или
разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.
I. Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research
organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne
/ Информация о научном подразделении, который находится на территории Республики Польша:	
	
1. Nazwa / Name / Nom / Название:																						

	

2. Adres siedziby / Address of the office
(headquarters) / Adresse du siège /Адрес
месторасположения:																						

		

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр):	
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________	
4. Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Другая форма идентификации:	
Numer REGON (jeżeli został nadany) /
REGON number (if applicable) / Numéro
REGON (si attribué) / Номер REGON
(если таковой имеется):											
		
II. Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub
porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną (Proszę
zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę)? Is the foreign national covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility
measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility (Please tick the appropriate box with the "X" mark)?
L'étranger est-il relèvent d'un programme de l'UE ou un programme multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux
établissements d'enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE (veuillez cocher la case correspondante avec la lettre „X”)? Охвачен ли иностранец
программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или соглашением между по крайней мере двумя
высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС (Пожалуйста, отметьте с „X” соответствующее поле)?	
	
	tak / yes / oui / да	
	
	nie / no / no / нет	
F-01/KIU-244 (01.12.2025)                                                                                                           Strona 1 z 2	

Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения:	
	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
	
Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego, objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered
by the agreement / Noms et adresses des établissements d'enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших
учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения:	
	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________________________________	
	
Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the  foreigner (name and surname) /
Date et signature de l'étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца  (имя и фамилия):					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień / day /
jour / день	
	______________________________________________	
	(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature –
prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)	
F-01/KIU-244 (01.12.2025)                                                                                                           Strona 2 z 2