Właściciel/zarządca cmentarza : ….....................................................................................................
                                            (nazwa, adres)

Szczątków ze spopielenia zwłok (urna) 

     

          

Wyraża zgodę na ekshumację*:
		   zwłok			             szczątków				 

…..........................................................................................................................
(imię, nazwisko, data zgonu, miejsce pochówku)

…..............................................................................................................
(numer kwatery)

Rodzaj grobu obecnego pochówku*:                              murowany	           ziemny
Czy w grobie aktualnego pochówku (na dzień składania wniosku) spoczywa więcej niż jedna zmarła
osoba, jeśli tak należy wpisać imię i nazwisko oraz rok zgonu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…...............................................................................
                                                                                         (data, pieczęć i podpis)

*Zaznaczyć właściwe

 Właściciel/zarządca cmentarza : ….....................................................................................................
                                            (nazwa, adres)

Szczątków ze spopielenia zwłok (urna)

Wyraża zgodę na ponowne pochowanie *:
		 zwłok					szczątków					

………………………….............................................................................
(imię, nazwisko, data zgonu, miejsce pochówku)

…..............................................................................................................
                                                           		        (numer kwatery)

ekshumowanych z cmentarza w miejscowości: ….......................................................................................
                                            (nazwa, adres)
pod warunkiem (zaznaczyć właściwe):

a)	przeprowadzenia kremacji ekshumowanych szczątków/zwłok,
b)	bez konieczności przeprowadzenia kremacji ekshumowanych szczątków/zwłok

Rodzaj grobu ponownego pochówku (zaznaczyć właściwe) 	 murowany		          ziemny 	
Czy w grobie ponownego pochówku (na dzień składania wniosku) spoczywają inni zmarli, jeśli tak należy wpisać imię i nazwisko oraz rok zgonu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…............................................................................
 (data, pieczęć i podpis)

*Zaznaczyć właściwe