Miejsce
            na fotografię
Do użytku wewnętrznego 
w resorcie sprawiedliwości
ANKIETA  PERSONALNA

1.	   Nr ewidencyjny PESEL
	2.	. Nazwisko:
	3.	 Imiona:
	
1a. NIP
	1.		1.		
4.	 Data i miejsce urodzenia:
	5.	 Płeć:
	6.	 Imiona rodziców 
	
1.		1.		7.	 Nazwisko panieńskie (dla mężatek):
	
8.	 Stan cywilny:
	9.	 W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
10. Obywatelstwo:
	
11. Miejsce stałego zameldowania (ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, nr tel. prywatny, służbowy):

12. Miejsce stałego pobytu (ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, nr tel. prywatny, służbowy):

13. Data ukończenia studiów wyższych, nazwa uczelni, stopień naukowy, tytuł naukowy:
	
14. Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:
	15. Znajomość języków obcych (biegła):

16. Aplikacja ............................................. odbyta w okresie od ...................................... do ......................................

17. Egzamin .................................................................. złożony z wynikiem .........................................................................
	
18. Zawód wykonywany:

	19. W jakiej dziedzinie prawa się specjalizuje (w przypadku sędziów w jakim wydziale orzeka):

20. Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):
	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	

21. Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

	
22. Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ..................................................................
........................................................................................................................................................................................	
23. Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ....................................................................................................
b)	stopień wojskowy ..................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU ....................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP .........................................................................................................
e)	numer książeczki  wojskowej……………………………………………………………………………………….....…..	
24. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję* w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy:

       *niepotrzebne skreślić	
25.Osoba, która należy zawiadomić w przypadku  nieszczęśliwego wypadku losowego…………………….......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………	
26.Oświadczam,że dane zawarte w rubryce Nr 1, 2, 3 , 4, 6 i 11 są zgodne z dowodem osobistym seria………………..

Numer…………………………… ………….wydanym przez………………………………………………………………….	

Legnica, dnia ................................................					Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									prawdziwość powyższych danych

									...............................................................

					...........................................................................................................
							  (podpis pracownika kadr przyjmującego ankietę i data przyjęcia)

Uwagi:
1.	Na pytania należy odpowiadać wyczerpująco, pisać czytelnie.
2.	Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie nie mieści się w rubryce, należy podać ją na oddzielnym arkuszu ze stosownym odnośnikiem.
3.	Do ankiety należy załączyć własnoręcznie napisany życiorys oraz aktualne zdjęcie.
4.	O każdej zmianie stanu faktycznego podanego w powyższej ankiecie, należy niezwłocznie zawiadomić pisemnie właściwą komórkę kadrową – komórka ta ma obowiązek przekazania informacji  do Departamentu Kadr w Ministerstwie Sprawiedliwości.
MS/Ksr 36 – Ankieta personalna