……………………………....……
nazwa JST i adres 

NOTATKA Z WYBORU WYKONAWCY
„KONKURS – AZBEST 2026”

ZADANIE	
Tytuł zadania	

	
Szacowana kwota wartości zadania brutto (zł)	
	
DANE JST	
Nazwa JST	
	
Adres	
	
Numer TERYT		
Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej rozeznanie rynku w celu wyboru wykonawcy 	

Numer telefonu		
E-mail		

ZAPYTANIE

Przedmiotem zamówienia jest ………………………………………………………………………..………… Zakres zamówienia obejmuje:
a)	……………………………………………..,
b)	…………………………………………..….

Data realizacji zamówienia: ……………………………………………………………………………………

Oferty powinny spełniać następujące wymagania:
1)	……………..
2)	……………..

Oferty będą oceniane według następujących kryteriów:
1)	………………………
2)	………………………
3)	………………………

W celu wyboru wykonawcy zamówienia:

- zamieszczono informację na stronie internetowej ……………………………… (link do strony) w dniach ……………………………………….. 

Treść zapytania zamieszczonego na stronie internetowej: 

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Lub

- w dniu ……………………. wysłano zapytania w formie e-mailowej do następujących podmiotów na poniższe adresy e-mail:
1) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………………………….
2) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………………
3) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………………
4) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………….…..
5) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….…………..….

Treść zapytania wysłanego e-mailem:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

OCENA OFERT

Do dnia ……………… wpłynęły oferty od następujących podmiotów:
1) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
2) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
3) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
4) nazwa podmiotu: …………………….., adres: …………………..  
5) nazwa podmiotu: …………………….., adres: …………………..  

Ocenie podlegają następujące oferty na wykonanie zamówienia (wpłynęły we wskazanym w zapytaniu terminie oraz spełniły wymagania):

Nazwa podmiotu	Adres	Cena brutto (zł)	Pkt za kryterium 1	Pkt za kryterium 2	Suma pkt	

						

WYBÓR WYKONAWCY

Po przeprowadzeniu oceny złożonych ofert wybrano następującego wykonawcę:

Nazwa podmiotu: ……………..…………………………………….….., adres: ……………………………..., cena brutto oferty: ………………….... zł (cena słownie brutto: ……………………………………..,00/100 zł)

Uzasadnienie wyboru wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Osoba/osoby dokonujące oceny ofert:

Imię i nazwisko/stanowisko/podpis:

1.	………………………………………………………….

2.	………………………………………………………….

Data i podpis osoby akceptującej wybór wykonawcy:

………………………………………………………….