Załącznik nr 1 do Regulaminu

KARTA ZGŁOSZENIOWA
uczestnictwa w „Konkursie dla Kół Gospodyń Wiejskich o Nagrodę Małżonki Prezydenta RP”
ETAP WOJEWÓDZKI

I.	Dane Koła Gospodyń Wiejskich
Nazwa KGW	Adres KGW	NIP	REGON	Reprezentacja KGW	

II.	Region reprezentowany przez Koło Gospodyń Wiejskich
Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	

III.	Czas prowadzenia działalności 
Data powstania Koła	Data rejestracji Koła 
w Krajowym Rejestrze KGW	

IV.	Osoba do kontaktu ze strony Koła Gospodyń Wiejskich
Imię	Nazwisko	Telefon	Email	

V.	Struktura organizacyjna Koła
Liczba członków Koła	Przedział wiekowy	Udział mężczyzn (TAK/NIE)	

VI.	Charakterystyka Koła Gospodyń Wiejskich
Krótka prezentacja historii KGW (maksymalnie pół strony).

CZĘŚĆ PODLEGAJĄCA OCENIE
VII.	Przedstawienie działalności Koła
1.	Przedstawienie minimum 10 aktywności Koła, które miały miejsce w ciągu ostatnich 2 lat działalności (rozpoczynając od najbardziej aktualnych). Wykazanie realizacji 10 działań jest niezbędne do spełnienia wymogów formalnych i przyjęcia karty zgłoszeniowej.
Lp.	Nazwa aktywności 
	Rodzaj aktywności	Data i miejsce aktywności	Inicjatywa własna (W) / inicjatywa zewnętrzna (Z)	Potwierdzenie realizacji 	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						

2.	Współpraca Koła z instytucjami partnerskimi – jednostkami samorządu terytorialnego, instytucjami samorządowymi lub rządowymi, organizacjami pozarządowymi itp. w ciągu ostatnich 2 lat działalności
Lp.	Instytucja partnerska 	Nazwa działania	Data i czas trwania działania	Potwierdzenie realizacji 	
1.					
2.					
3.					

3.	Zaangażowanie Koła w przeciwdziałanie pandemii COVID-19
Lp.	Nazwa akcji	Miejsce akcji	Czas trwania akcji 
(w tym data rozpoczęcia)	Odbiorcy akcji 	Opis działania	
1.						
2.						
3.						

4.	Udział w konkursach/przeglądach lub innych wydarzeniach o charakterze współzawodnictwa w ciągu ostatnich 2 lat działalności
Lp.	Nazwa wydarzenia	Ranga wydarzenia (gminna, powiatowa, wojewódzka, ogólnopolska)	Data i miejsce wydarzenia	Opis/Formuła/prezentacja udziału Koła	Zdobyta nagroda 
lub wyróżnienie 
(dodatkowo informacja za co)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

5.	Posiadanie i prowadzenie strony internetowej lub medium społecznościowego (Facebook, YouTube, Instagram itp.) działającego minimum 6 miesięcy, na którym opisywana jest działalność Koła
Lp.	Nazwa medium	Adres https://	
1.			
2.			
3.			
6.	Podnoszenie własnych umiejętności poprzez np. udział w konferencjach, szkoleniach, warsztatach (w tym on-line) w ciągu ostatnich 2 lat działalności

Lp.	Nazwa wydarzenia	Data	Miejsce	Cel	
1.					
2.					
3.					

7.	Podejmowanie działań w ramach wspierania rozwoju przedsiębiorczości kobiet na wsi w ciągu ostatnich 2 lat działalności
Lp.	Rodzaj działania	Czas trwania	Krótki opis działania	Potwierdzenie realizacji działania	
1.					
2.					
3.					

VIII.	Inne szczególne osiągnięcia Koła (dot. okresu całej działalności Koła) - np. wydanie albumu, spisanie kroniki miejscowości, 
w której działa Koło, wytworzenie lokalnego produktu lub wpisanie go na Listę Produktów Tradycyjnych/oznaczenie znakiem „Jakość Tradycja” Polskiej Izby Produktu Regionalnego i Lokalnego/oznaczenie marką „Polska Smakuje”, stworzenie muzeum/izby pamięci, wydanie publikacji kulinarnych itp.
Lp.	Nazwa osiągnięcia	Opis osiągnięcia	Data realizacji	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				

Ponadto oświadczam, że wszelkie treści udostępnione Organizatorowi Konkursu są zgodne z prawdą i nie naruszają praw osób trzecich, w tym w szczególności ich praw autorskich oraz dóbr osobistych. 
 
…………..……………………………. 	        ..……………………								………….……………………………………………..
miejscowość			 data									podpis osoby do kontaktu ze strony KGW

Załącznik nr 1 do karty zgłoszeniowej

Lista rodzajów aktywności*

Nr	Rodzaj aktywności	
1.	Aktywność na rzecz dzieci	
2.	Aktywność na rzecz seniorów	
3.	Aktywność na rzecz ochrony przyrody/na rzecz ekologii	
4.	Aktywność o charakterze patriotycznym	
5.	Aktywność o charakterze charytatywnym	
6.	Aktywność o charakterze edukacyjnym	
7.	Aktywność o charakterze integrującym/mobilizującym do działania lokalną społeczność	
8.	Aktywność o charakterze wspierającym rozwój przedsiębiorczości kobiet 	
9.	Aktywność o charakterze kulturotwórczym - w zakresie popularyzacji i podtrzymywania regionalnych tradycji muzycznych	
10.	Aktywność o charakterze kulturotwórczym - w zakresie popularyzacji i podtrzymywania regionalnych tradycji kulinarnych	
11.	Aktywność o charakterze kulturotwórczym - w zakresie popularyzacji i podtrzymywania regionalnych tradycji rękodzielniczych	
12.	Aktywność w zakresie popularyzacji i podtrzymywania regionalnych tradycji folklorystycznych