WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ARTYSTYCZNEJ	
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia 
im. Witolda Lutosławskiego w Pruszkowie w roku szkolnym 2025/2026.
Instrument pierwszego wyboru: (proszę wybrać tylko jeden instrument):
□akordeon,	□gitara, 	□flet poprzeczny	□fortepian,	□klarnet,	□saksofon
□skrzypce, 	□wiolonczela
Instrument wybrany jako opcjonalny (proszę wybrać przynajmniej jeden instrument):
□akordeon,	□gitara,	□flet poprzeczny,	□fortepian,	□klarnet,	□saksofon, □skrzypce,	□wiolonczela
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA	
DANE OSOBOWE	
imię/imiona i nazwisko	
	
PESEL
												
w przypadku braku nr PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;	
Data urodzenia	
	
Obywatelstwo:		Status i kraj pochodzenia ucznia  niebędącego obywatelem polskim:		
ADRES ZAMIESZKANIA	
ulica	
	nr domu		nr mieszkania		
kod pocztowy		miejscowość		
przedszkole lub szkoła do jakiej kandydat uczęszcza		klasa  	adres	
				
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA	
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO	
imię i nazwisko		
ADRES ZAMIESZKANIA	
ulica		nr domu		nr mieszkania		
kod pocztowy		miejscowość		
gmina		powiat		
telefon komórkowy		adres e-mail		
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
imię i nazwisko		
ADRES ZAMIESZKANIA	
ulica		nr domu		nr mieszkania		
kod pocztowy		miejscowość		
gmina		powiat		
telefon komórkowy		adres e-mail		
DANE UZUPEŁNIAJĄCE	
Czy Kandydat posiada instrument? (jeśli tak, proszę podać jaki)		
Czy Kandydat uczył się lub uczy gry na instrumencie? (jakim)		

Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji
w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych
(art. 131 ust. 2 Ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe Dz. U. 2024, poz. 737 ze zm., 	
we właściwej rubryce przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X	
	kryterium	dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Tak	Nie	
1.	
Wielodzietność rodziny kandydata
	oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.			
2.	Niepełnosprawność kandydata	
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie 
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2024, poz. 44 ze zm.)			
3.	
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2024, poz. 44 ze zm.)			
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2024, poz. 44 ze zm.)			
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie 
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2024, poz. 44 ze zm.)			
6.	
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
	
prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
			
7.	
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
	
dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. 
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej 
(Dz.U. 2025, poz. 49)
			
UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez kandydata/ pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego) kandydata	

…………………………………………………………………
										/miejscowość, data/

ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Po zapoznaniu się z Regulaminem przyjmowania uczniów do szkoły i zawartą w nim informacją administratora, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych,  w trybie art. 6  ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO1

…………………………………………………………………                                                                                             …………………………………………………………….
Podpis matki/opiekuna prawnego                                                                                          Podpis ojca/opiekuna prawnego

Stosownie do postanowień art. 6 ust. 1 lit a RODO1 w związku z art. 4 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2024, poz. 1513), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w formie elektronicznej wyłącznie w celu bieżącej korespondencji w związku z rekrutacją do szkoły.

…………………………………………………………………                                                                                             …………………………………………………………….
Podpis matki/opiekuna prawnego                                                                                          Podpis ojca/opiekuna prawnego

_________________________________________
1 RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Dz. Urz. UE. L. 2016.119.1 ze zm. (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).