INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANINACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM
LUB REPROTOKSYCZNYM

CZĘŚĆ OGÓLNA

A.	DANE IDENTYFIKACYJNE

1.	Nazwa pracodawcy:
	     	
	     	

2. NIP:	     	
	
3. Adres pracodawcy (siedziba główna) – numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica, numer:	     	
	     	
Województwo:	     	Powiat:	     	Gmina:	     	
Telefon: 	     	Faks: 	     	E-mail:	     	

4.	W przypadku gdy stały adres wykonywania pracy jest inny niż adres siedziby głównej pracodawcy:
Adres – numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica, numer:
	     	
Województwo:	     	Powiat:	     	Gmina:	     	
Telefon: 	     	Faks: 	     	E-mail:	     	

5. Dział Gospodarki według PKD: 	     	

5.	SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM LUB REPROTOKSYCZNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE NA STANOWISKACH PRACY LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE
O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

B.I.	Substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

Liczba osób ogółem zatrudnionych przy pracach z co najmniej jedną spośród substancji chemicznych
o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym wykazanych w poniższej tabeli: 
mężczyzn1)	     	, kobiet1)	     	, w tym kobiet w wieku do 45 lat1)	     		

Objaśnienie:
1) Należy podać liczby zatrudnionych przy pracach z co najmniej jedną substancją chemiczną o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym bez względu na stężenie/stężenia tych substancji na stanowisku pracy.

Lp.	

Nazwa substancji chemicznej występującej
w postaci własnej, jako     zanieczyszczenie lub składnik innej substancji lub jako składnik mieszaniny2)	

Numer iden- tyfikacyjny substancji2, 3)	

Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach do 0,1 wartości NDS (włącznie)	Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach powyżej 0,1 wartości NDS lub liczba osób zatrudnionych –
w przypadku gdy pomiary stężeń nie były przeprowadzone (w tym
w przypadku braku ustalonej
wartości NDS)	

mężczyźni	kobiety	

mężczyźni	kobiety	
				
ogółem	w tym w wieku do 45 lat		
ogółem	w tym w wieku do 45 lat	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	……..	     	     	     	     	     	     	     	
2	……..	     	     	     	     	     	     	     	
…	……..	     	     	     	     	     	     	     	

Objaśnienia do tabeli:
2)  W przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych umieszczonych w wykazie zharmonizowanej klasyfikacji i oznakowania w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji,  oznakowania  i  pakowania  substancji  i  mieszanin,  zmieniającym  i  uchylającym  dyrektywy  67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie WE nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1, z późn. zm.),  zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1272/2008”, w kolumnach 2 i 3 można podać odpowiednio nazwy i numery identyfikacyjne tych substancji według wykazu. W takim przypadku przy określaniu liczby osób zatrudnionych (w kolumnach 4–9) należy odnieść się do pomiarów i wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego.
W przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych nieumieszczonych w wykazie zharmonizowanej klasyfikacji i oznakowania w rozporządzeniu nr 1272/2008 oraz w przypadku mieszanin w kolumnach 2 i 3 należy podać wyłącznie nazwy i numery identyfikacyjne substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym, które spowodowały klasyfikację produktu jako rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego.
3)   Należy podać przynajmniej jeden z numerów, jeżeli są dostępne: CAS (Chemical Abstracts Service Registry Number),    WE lub numer indeksowy zgodnie z rozporządzeniem nr 1272/2008.

B.II.	Promieniowanie jonizujące

Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem:
mężczyzn4)	     	, kobiet4)	     	, w tym kobiet w wieku do 45 lat4)	     		

Objaśnienie:
4) Podane liczby muszą być zgodne z wykazanymi odpowiednio w kolumnach 3, 4, 5 poniższej tabeli.

Lp.	

Rodzaj czynnika	Liczba osób zatrudnionych przy pracach z promieniowaniem jonizującym	
		
mężczyźni	kobiety	
			ogółem	w tym w wieku do 45 lat	
1	2	3	4	5	
1	Promieniowanie jonizujące	     	     	     	

B.III.	Procesy technologiczne związane z uwalnianiem substancji i mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Liczba osób ogółem zatrudnionych przy pracach z co najmniej jednym spośród procesów technologicznych zamieszczonych w wykazie procesów technologicznych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2024 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w środowisku pracy (Dz. U. poz. 1126):
Mężczyzn5)	     	, kobiet5)	     	, w tym kobiet w wieku do 45 lat5)	     		
Objaśnienie:
5) Należy podać liczby zatrudnionych przy pracach z co najmniej jednym z procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2024 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w środowisku pracy bez względu na stężenie/stężenia substancji będących przyczyną tego działania na stanowisku pracy.

Lp.	

Nazwa procesu technologicznego	

Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach do 0,1 wartości NDS (włącznie) substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego lub mutagennego	Liczba osób zatrudnionych przy
pracach w stężeniach powyżej
0,1 wartości NDS substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego lub mutagennego lub liczba osób zatrudnionych – w przypadku gdy pomiary stężeń nie były przeprowadzone (w tym w przypadku braku ustalonej wartości NDS)	

mężczyźni	kobiety	

mężczyźni	kobiety	
			
ogółem	w tym w wieku do 45 lat		
ogółem	w tym w wieku do 45 lat	
1	2	3	4	5	6	7	8	
2	……..	     	     	     	     	     	     	
…	……..	     	     	     	     	     	     	

B.IV.	Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym:
     	

6.	INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY6)

Wykaz stanowisk pracy, na których są wykonywane prace z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (bez względu na stężenie/stężenia tych substancji w środowisku pracy):
1.	     	
2.	     	
3.	     	
4.	     	
5.	     	
6.      s i g n f o r m	     	
Objaśnienie:
6) Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

7.	ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1.	Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący do informowania pracowników
o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym?
[] tak [] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:
[] instrukcja ustna   [] instrukcja pisemna	[] materiały szkoleniowe
2.	Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
1)	ograniczenie liczby pracowników pracujących z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do najmniejszej możliwej liczby
[] tak	[] nie
2)	stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych w celu zapobieżenia powstawaniu lub przedostawaniu się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do środowiska pracy lub w celu ograniczenia do minimum ich powstawania lub przedostawania się
[] tak	[] nie
3)	odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[] tak	[] nie
4)	stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
[] tak	[] nie
5)	stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[] tak	[] nie
6)	stosowanie środków ochrony indywidualnej
[] tak	[] nie
7)	wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne dotyczące bezpieczeństwa pracy
[] tak	[] nie
8)	sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym
[] tak	[] nie

9)	zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym
[] tak	[] nie
10)	zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym stosowanych w procesach produkcyjnych
[] tak	[] nie
11)	zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia, a procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym procesami, w których takie czynniki nie występują
[] tak	[] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, należy krótko opisać na czym polegało zastąpienie (co i czym zastąpiono):

     	
     	
     	
     	
12)	wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
[] tak	[] nie
13)	przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
[] tak	[] nie
14)	oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym
[] tak	[] nie
Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:
a)	nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:
     	
b)	wielkość ryzyka:	[] małe	[] średnie	 [] duże
a)	
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA 7)

A.	DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: 	     	
Liczba stanowisk pracy danego typu: 	     	
Lokalizacja stanowiska:	     	
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: 	     	
Liczba osób zatrudnionych na stanowisku pracy na wszystkich zmianach roboczych:	
mężczyzn	     	, kobiet	     	, w tym kobiet w wieku do 45 lat 	     		

Substancje chemiczne o  działaniu  rakotwórczym,  mutagennym  lub  reprotoksycznym  (wymienione  w sekcji B.I. części ogólnej) lub promieniowanie jonizujące, lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (wymienione w sekcji B.III. części ogólnej) występujące na danym stanowisku pracy:
1.	     	
2.	     	
3.	     	
Objaśnienie:
7) Dla każdej substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (występującej w postaci własnej, jako zanieczyszczenie lub składnik innej substancji o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym lub jako składnik mieszaniny o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym) należy także wypełnić charakterystykę według wzoru B.
Dla promieniowania jonizującego należy także wypełnić charakterystykę według wzoru C.
Dla procesu technologicznego o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy także wypełnić charakterystykę według
wzoru D.

B.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM LUB REPROTOKSYCZNYM8)
Nazwa substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym wykazanej na stanowisku pracy:
     	
Ocena narażenia:

1)	droga narażenia:
inhalacyjna []	przez skórę []
2)	średni czas narażenia: 	     	godz. na zmianę roboczą, 	     	dni na rok	
3) 	czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
tak []	nie []
4) 	nazwa substancji oznaczanej na stanowisku pracy9)
     	
rodzaj metody analitycznej 	     	
a) nr Polskiej Normy 	     	
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą	     	
	     	

5)	poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym
a)	najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .......... mg/m3, granice
przedziału ufności od .......... mg/m3 do .......... mg/m3
b)	najwyższe  stwierdzone  średnie  stężenie  ważone  czasem 8-godzinnego narażenia .......... mg/m3,
granice przedziału ufności od .......... mg/m3 do .......... mg/m3
6)	poziom narażenia na włókna azbestu, innych naturalnych włókien mineralnych, ogniotrwałych włókien ceramicznych
a)	najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .......... włókien/cm3,
granice przedziału ufności od ..........  włókien/cm3 do .......... włókien/cm3
b)	najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ..........
włókien/cm3, granice przedziału ufności od .......... włókien/cm3 do .......... włókien/cm3
7)	ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (występującej w postaci własnej, jako zanieczyszczenie lub składnik innej substancji o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym lub jako składnik mieszaniny o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym) wytwarzanej lub wykorzystywanej podczas pracy10): .......... kg/rok
Objaśnienia:
8) Należy wypełnić osobno dla każdej substancji chemicznej spośród wykazanych na stanowisku pracy (sekcja A. części szczegółowej).
9) W przypadku gdy pomiary dotyczą tej samej substancji co wskazana powyżej, należy podać tę samą nazwę.
W przypadku substancji zanieczyszczonych, wieloskładnikowych lub UVCB (substancji o nieznanym lub zmiennym składzie), złożone produkty reakcji lub materiały biologicznez ustaloną klasyfikacją zharmonizowaną, jeżeli nazwa zmierzonej substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego jest inna niż wykazana powyżej, należy podać nazwę zmierzonej substancji.
10) W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej należy podać wartość szacunkową.

C.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

Rodzaje występującego promieniowania
jonizującego:	Występujące
jonizującego:	typy	źródeł	promieniowania	
–	alfa	
–	beta		–	izotopy
–	urządzenia	 – wypełnić C1
 – wypełnić C2		
–	gamma	
–	X		– naturalne	 – wypełnić C3		
– neutrony	 – alfa				

Występujące rodzaje napromieniania	
zewnętrzne		wewnętrzne: 
–	droga oddechowa	
–	droga pokarmowa 	

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia	
	Liczba osób	Średnia roczna dawka efektywna [mSv]	
Ogółem	     	     	
Kobiety ogółem	     	     	
Kobiety do 45 lat	     	     	

Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia	
	Liczba osób	Średnia roczna dawka
efektywna [mSv]	Maksymalna roczna dawka
efektywna [mSv]	
Ogółem	     	     	     	
Kobiety ogółem	     	     	     	
Kobiety do 45 lat	     	     	     	

C.1.	IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)

Nazwa izotopu
		Aktywność [Bq]
		Na dzień
		Typ źródła (otwarte/zamknięte)	
     		     		     		     	

C.2.	URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE

Nazwa urządzenia		Typ urządzenia		Typ promieniowania			
     		     		     			

C.3.	WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE

Nazwa izotopu		Stężenie promieniotwórcze	
     		[Bq/kg]	[Bq/m3]	
		     	     	

D.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM11)
Nazwa procesu technologicznego związanego z uwalnianiem substancji i mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym według wykazu zamieszczonego w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2024 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w środowisku pracy:
     	

Ocena narażenia:
1)	droga narażenia:
inhalacyjna [] przez skórę []
2)	średni czas narażenia: .......... godz. na zmianę roboczą, .......... dni na rok
W przypadku prac związanych z narażeniem przez skórę na działanie olejów mineralnych użytych wcześniej w silnikach spalinowych wewnętrznego spalania w celu smarowania i schładzania części ruchomych silnika wypełnić tylko pkt 3, w przypadku pozostałych procesów wypełnić pkt 4–6:
3)	ilość zużytego oleju12) .......... kg/rok
4)	czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu środowiska pracy substancji będącej przyczyną rakotwórczego lub mutagennego działania danego procesu technologicznego?
tak [] nie []
5)	nazwa substancji oznaczanej na stanowisku pracy
     	
rodzaj metody analitycznej 	     	
a) nr Polskiej Normy 	     	
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą	     	
	     	
6)	poziom narażenia na substancje chemiczne (w tym pyłowe) będącej przyczyną rakotwórczego lub mutagennego działania danego procesu technologicznego:
a)	najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .......... mg/m3, granice
przedziału ufności od .......... mg/m3 do .......... mg/m3
b)	najwyższe  stwierdzone  średnie  stężenie  ważone  czasem 8-godzinnego narażenia .......... mg/m3,
granice przedziału ufności od .......... mg/m3 do .......... mg/m3
Objaśnienia:
11) Należy wypełnić osobno dla wszystkich procesów technologicznych wykazanych na danym stanowisku pracy (sekcja A. części szczegółowej).
12) W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości zużytego oleju należy podać wartość szacunkową.