WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.....................................................
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy 
Inspektor Sanitarny w Tucholi 
pl. Wolności 23
89-500 Tuchola 
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2023r., poz. 1448 t.j.), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 
z 30.04.2004, str. 1;Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

.......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wprowadzenie zmian
w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie 
żywności i żywienia, dotyczących zakładów:

.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Zmiany objęte wnioskiem:

.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki do wniosku4)

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego		
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych		
Objaśnienia:
1)	Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego 
powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego 
inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub
tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca 
prowadzenia działalności przez zakład.
2)	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię 
i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych 
osobowych.
3)	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4)	Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności 
i żywienia, należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii 
Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji
producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym 
numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia
- w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.