Załącznik nr 11

RFR-WL	Załącznik do wniosku 
o rejestrację lub o zmianę danych fundacji rodzinnej 
w rejestrze fundacji rodzinnych	
Rejestr 
Fundacji 
Rodzinnych	 PEŁNOMOCNIK FUNDACJI RODZINNEJ	
	
DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa 
     	
Jeśli pełnomocników jest więcej niż trzech, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika 
„pełnomocnicy fundacji rodzinnej".	
Część I	
I.1	DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
	1.	Określenie pełnomocnictwa:	
		Pełnomocnictwo ogólne			
	2.	Nazwisko
     	3.	Imiona
     	
	4.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
I.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
5.	Województwo
     	6.	Powiat
     	
7.	Gmina
     	8.	Miejscowość
     	
9.	Ulica
     	10.	Nr domu
     	11.	Nr lokalu
     	
12.	Kod pocztowy
     	13.	Poczta
     	

II.1	DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
	1.	Określenie pełnomocnictwa:	
		Pełnomocnictwo ogólne			
	2.	Nazwisko  
     	3.	Imiona
     	
	4.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	

II.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
5.	Województwo
     	6.	Powiat
     	
7.	Gmina
     	8.	Miejscowość
     	
9.	Ulica
     	10.	Nr domu
     	11.	Nr lokalu
     	
12.	Kod pocztowy
     	13.	Poczta
     	
III.1	DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
	1.	Określenie pełnomocnictwa:	
		Pełnomocnictwo ogólne			
	2.	Nazwisko 
     	3.	Imiona	
	4.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
III.2	ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
5.	Województwo
     	6.	Powiat
     	
7.	Gmina
     	8.	Miejscowość
     	
9.	Ulica
     	10.	Nr domu
     	11.	Nr lokalu
     	
12.	Kod pocztowy
     	13.	Poczta
     	
Część II	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	
		
* Niepotrzebne skreślić.