Załącznik Nr 2 do SIWZ
Znak sprawy: ZER-ZP- 2/2018
FORMULARZ OFERTY

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA 
dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „świadczenie usług medycznych na rzecz kandydatów do pracy, pracowników i stażystów Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA w Warszawie oraz komisji lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych w Warszawie” składamy niniejszą ofertę oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia (PAKIET NR 1 i PAKIET NR 2) zgodnie 
z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia, stanowiącym Załącznik 
nr 1 do SIWZ za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy wykonanie przedmiotu umowy, zgodnie z poniższym wyszczególnieniem:
Lp.	Nazwa usługi / badania	Szacunkowa liczba pracowników kierowanych na badania lekarskie w okresie trwania umowy	Cena jednostkowa netto	Wartość netto*
/kolumna 3 x 4/	Stawka VAT**	Wartość VAT*	Cena oferty brutto*
/kolumna 5+7/	
1	2	3	4	5	6	7	8	
PAKIET NR 1 - USŁUGI FINANSOWANE Z ROZDZIAŁU 75301	
1.	Badanie profilaktyczne – wstępne wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	195	…………..	…………	………	………	……………	
2.	Badanie profilaktyczne – okresowe wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	506	…………..	…………	………	………	……………	
3.	Badanie profilaktyczne – kontrolne wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	101	…………..	…………	………	………	……………	
4.	Badania psychologiczne kierowców i kandydatów na kierowców	15	…………..	…………	………	………	……………	
5.	Psychotechnika	15	…………..	…………	………	………	……………	
6.	Dodatkowe badanie konsultacyjne – okulistyczne zlecane w każdym czasie poza badaniami profilaktycznymi	31	…………..	…………	………	………	……………	
7.	Konsultacje specjalistyczne -okulistyczne	701	…………..	…………	………	………	……………	
8.	Konsultacje specjalistyczne - laryngologiczne	50	…………..	…………	………	………	……………	
9.	Konsultacje specjalistyczne -neurologiczna	100	…………..	…………	………	………	……………	
10.	Konsultacje specjalistyczne –ortopedyczne	50	…………..	…………	………	………	……………	
11.	Morfologia z rozmazem	701	…………..	…………	………	………	……………	
12.	OB	701	…………..	…………	………	………	……………	
13.	Cukier	701	…………..	…………	………	………	……………	
14.	Ogólne badanie moczu + osad	701	…………..	…………	………	………	……………	
15.	Audiometria	50	…………..	…………	………	………	……………	
16.	Spirometria	21	…………..	…………	………	………	……………	
17.	EKG z opisem	300	…………..	…………	………	………	……………	
18.	RTG  klatki piersiowej z opisem	701	…………..	…………	………	………	……………	
19.	Lipidogram	300	…………..	…………	………	………	……………	
20.	Badanie osób niepełnosprawnych, o których mowa 
w art. 15 i art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. 
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 511, ze zm.),	20	…………..	…………	………	………	…………	
--------------------------------	Szacunkowa liczba spotkań członków komisji ds. bezpieczeństwa 
i higieny pracy
/przewidywany czas trwania jednego spotkania – 3 godz./	--------------------------------------------------------------------	
21.	Udział lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami 
i stażystami, w charakterze członka, w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy, w opracowywaniu oceny ryzyka zawodowego, w opiniowaniu spraw związanych z wypadkami przy pracy 
(ryczałt kwartalny)	12	………….	…………	………	………	…………	
ŁĄCZNA CENA BRUTTO (suma pozycji od nr 1 do nr 21)*:	…………..	
ŁĄCZNA CENA BRUTTO – SŁOWNIE* ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….	
22.	20% wartości ceny brutto na usługi medyczne nieprzewidziane w niniejszym  formularzu (20% należy wyliczyć od  sumy poz. od nr 1 do nr 21)	………….	

CENA OFERTY BRUTTO (suma pozycji od nr 1 do nr 21 + wartość z pozycji nr 22)*:	……………	

CENA OFERTY BRUTTO – SŁOWNIE* …………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

PAKIET NR 2 - USŁUGI FINANSOWANE Z ROZDZIAŁU 75495	
23.	Badanie profilaktyczne – wstępne wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	40	…………..	…………	………	………	……………	
24.	Badanie profilaktyczne – okresowe wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	60	…………..	…………	………	………	……………	
25.	Badanie profilaktyczne – kontrolne wraz z wydaniem orzeczenia przez lekarza medycyny pracy	20	…………..	…………	………	………	……………	
26.	Badania psychologiczne kierowców i kandydatów na kierowców	4	…………..	…………	………	………	……………	
27.	Psychotechnika	4	…………..	…………	………	………	……………	
28.	Dodatkowe badanie konsultacyjne – okulistyczne zlecane w każdym czasie poza badaniami profilaktycznymi	12	…………..	…………	………	………	……………	
29.	Konsultacje specjalistyczne -okulistyczne	100	…………..	…………	………	………	……………	
30.	Konsultacje specjalistyczne - laryngologiczne	50	…………..	…………	………	………	……………	
31.	Konsultacje specjalistyczne -neurologiczna	50	…………..	…………	………	………	……………	
32.	Konsultacje specjalistyczne –ortopedyczne	50	…………..	…………	………	………	……………	
33.	Morfologia z rozmazem	100	…………..	…………	………	………	……………	
34.	OB	100	…………..	…………	………	………	……………	
35.	Cukier	100	…………..	…………	………	………	……………	
36.	Ogólne badanie moczu + osad	100	…………..	…………	………	………	……………	
37.	Audiometria	50	…………..	…………	………	………	……………	
38.	Spirometria	21	…………..	…………	………	………	……………	
39.	EKG z opisem	100	…………..	…………	………	………	……………	
40.	RTG  klatki piersiowej z opisem	100	…………..	…………	………	………	……………	
41.	Lipidogram	120	…………..	…………	………	………	……………	
42.	Badanie osób niepełnosprawnych, o których mowa w art. 15 i art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 511, ze zm.),	10	…………..	…………	………	………	…………	
--------------------------------	Szacunkowa liczba spotkań członków komisji ds. bezpieczeństwa 
i higieny pracy
/przewidywany czas trwania jednego spotkania – 3 godz./	--------------------------------------------------------------------	
43.	Udział lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami 
i stażystami, w charakterze członka, w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy, w opracowywaniu oceny ryzyka zawodowego, w opiniowaniu spraw związanych z wypadkami przy pracy
(ryczałt kwartalny)	12	………….	…………	………	………	…………	
ŁĄCZNA CENA BRUTTO (suma pozycji od nr 23 do nr 43)*:	…………..	
ŁĄCZNA CENA BRUTTO – SŁOWNIE* ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….	
44.	20% wartości ceny brutto na usługi medyczne nieprzewidziane w niniejszym  formularzu (20% należy wyliczyć od  sumy poz. od nr 23 do nr 43)	………….	
CENA OFERTY BRUTTO (suma pozycji od nr 23 do nr 43 + wartość z pozycji nr 44)*:	……………	
CENA OFERTY BRUTTO – SŁOWNIE* …………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………	
ŁĄCZNA CENA OFERTY BRUTTO – PAKIET NR 1 + PAKIET NR 2  
(suma pozycji od nr 1 do nr 44)*:	……………	
ŁĄCZNA CENA OFERTY BRUTTO ZA PAKIET NR 1 I PAKIET NR 2 – SŁOWNIE* …………………………..……………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………	
Uwaga!  
*   Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku,
**  Wykonawca zobowiązany jest podać podstawę prawną zastosowania stawki podatku od towarów i usług (vat) innej niż stawka podstawowa lub zwolnienia z ww. podatku,
***Zamawiający odrzuci oferty, w których wykonawcy zaoferują ceny jednostkowe netto o wartości „0” (definicję ceny zawiera ustawa z dnia 9 maja 2014r. o informowaniu o cenach towarów i usług (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1830, ze zm.)
Podstawa prawna zwolnienia z podatku od towarów i usług (VAT) ………………………….

3.	Określone w kolumnie nr 3 niniejszego formularza ofertowego ilości usług są szacunkowe 
i mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb Zamawiającego, na co Wykonawca wyraża zgodę i nie będzie rościł sobie prawa do dochodzenia odszkodowania z tytułu zmian ilości usług w trakcie realizacji zamówienia (w szczególności z tytułu wykonania mniejszej liczby badań, niż określona w formularzu ofertowym). Ilość usług została określona orientacyjnie na czas obowiązywania umowy.
4.	Osoby upoważnione  do  kontaktów  i  współpracy przy realizacji  umowy:
1. ……………………………………………………………………………………………
/proszę wskazać imiona i nazwiska, stanowiska i nr telefonów kontaktowych/
2. ………………………………………………………………………………………
/proszę wskazać imiona i nazwiska, stanowiska i nr telefonów kontaktowych/
5.	Wykaz placówek, w których będą świadczone usługi medyczne wraz z numerami telefonów do rejestracji:
1.	……………………………………………………………………………………………
/ proszę wskazać nazwę, adres, numer telefonu do rejestracji/
2.	……………………………………………………………………………………..
/ proszę wskazać nazwę, adres, numer telefonu do rejestracji/
6.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w _______________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)
7.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców:
Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			
8.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
9.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
10.	Oświadczamy, że akceptujemy warunki rozliczeń określone w Rozdziale 7 SIWZ.
11.	Będąc osobą fizyczną jednoosobowo prowadząca działalność gospodarczą przyjmuję do wiadomości, że:
1)	Administratorem podanych przeze mnie w dokumentach związanych z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, moich danych osobowych jest Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowy MSWiA (w przypadku gdy Wykonawcą jest osoba fizyczna jednoosobowo prowadząca działalność gospodarczą).
2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie usług społecznych.
3)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm), dalej „ustawa Pzp”.
4)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy.
5)	Obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp.
6)	W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
7)	Posiada Pani/Pan:
1)	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
2)	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych;
3)	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;  
4)	prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8) Nie przysługuje Pani/Panu:
1)	w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
2)	prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
3)	na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 
9) Wszelkie wnioski, pytania i żądania związane z tym przetwarzaniem można kierować do inspektora ochrony danych Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji na adres e-mail iodo@zer.mswia.gov.pl lub listownie, na adres Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa.
12.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w SIWZ przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
13.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
14.	Oświadczamy, że:
 jestem                  
4 nie jestem 
małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób 
i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 
43 milionów EUR). Informacje powyższe wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
15.	 Do oferty załączam(y) następujące dokumenty: 
1)	……………………………………………………………………………………………
2)	……………………………………………………………………………………………
3)	……………………………………………………………………………………………
4)	……………………………………………………………………………………………
5)	……………………………………………………………………………………………

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 1 do Formularza Oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Świadczenie usług medycznych na rzecz kandydatów do pracy, pracowników 
i stażystów Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA w Warszawie oraz komisji lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych w Warszawie	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-2/2018	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że
•	brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

…………………………………………
(miejscowość i data) 	

………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	
•	Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w SIWZ.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	

………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	
Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.