Załącznik nr 6

RFR-Z67	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	

Rejestr Fundacji Rodzinnych	Wniosek o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych
POSTĘPOWANIE RESTRUKTURYZACYJNE	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków 
w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim	
SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer RFR	                                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	
Oznaczenie formy prawnej:	
	7.    Fundacja rodzinna

	8.	Nazwa
     	
	                                                  
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP
	                                            
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:
   1.      Fundacja rodzinna	    2.      Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te
należy przekreślić.	
	12.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	13.	Imię
     

		
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	15.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
     	17. Nr domu
     	18. Nr lokalu
     	19.	Miejscowość
     	
	20.	Kod pocztowy
     	21.	Poczta
     	22.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23. Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	24. Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25. Ulica
     	26. Nr domu
     	27. Nr lokalu
     	28. Miejscowość
     	
	29. Kod pocztowy
     	30. Poczta
     	31. Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku:	
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia postępowania restrukturyzacyjnego, należy wypełnić część C.1, a części C.2 i C.3 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy zakończenia postępowania restrukturyzacyjnego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 i C.3 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia układu, należy wypełnić część C.3, a części C.1 i C.2 przekreślić.	
	
C.1	WPIS DOTYCZY OTWARCIA POSTĘPOWANIA RESTRUKTURYZACYJNEGO
	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego postępowanie
     
	
	33.	Sygnatura sprawy
     	34.	Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)

          -                -                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	35. Rodzaj postępowania		
`	
C.2	WPIS DOTYCZY ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA RESTRUKTURYZACYJNEGO 	
	36.	Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia
postępowania restrukturyzacyjnego
     	37.	Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego
	(dzień–miesiąc–rok)
          -               -                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
	
	38.	Sposób zakończenia postępowania restrukturyzacyjnego 
     
	
	39.	Data zakończenia postępowania (dzień–miesiąc–rok)	            -               -                      
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
	
`	
C.3	WPIS DOTYCZY UCHYLENIA UKŁADU	
	40. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego układu
     	41. Data dokonania wpisu dotyczącego układu
(dzień–miesiąc–rok)	
		                              -                            -                                          	
		└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘	
	42. Nazwa sądu
     	
	43. Sygnatura sprawy
     	44. Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień–miesiąc–rok)	
		                              -                            -                                          	
		└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub numerze
NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP".	
	
D.1.1  Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	RFR-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP	     	
2	     	     	
3	     	     	
4			
5			
D.1.2. Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa dokumentu	Liczba egzemplarzy	
1	     	     	
2	     	     	
3	     	     	
4	     	     	
5	     	     	

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis