Miejscowość, data
Pomorski Wojewódzki
Konserwator Zabytków
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
ul. Dyrekcyjna 2-4, 80-852 Gdańsk
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
Delegatura w Słupsku1
ul. Jaracza 6, 76-200 Słupsk
WNIOSEK
O WYDANIE OPINII ARCHEOLOGICZNEJ
1.	Imię, nazwisko i adres lub nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy [telefon, adres email2]:

2.	Wskazanie lokalizacji inwestycji lub innych prac, których ma dotyczyć opinia:
Województwo: 	
Powiat: 	
Gmina: 	
Miejscowość: 	
Obręb geodezyjny: 	
Nr działki: 	
3.	Rodzaj i opis inwestycji lub innych prac, których ma dotyczyć opinia:

4.	Wskazanie miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego [jeżeli istnieje] dla obszaru, na którym realizowana będzie inwestycja lub inne, wskazane we wniosku prace:
Nr Uchwały: 	
Nr i data Dziennika Urzędowego: 	
5.	Załączniki do wniosku:
a)	Projekt zagospodarowania terenu
b)	Decyzja o warunkach zabudowy [w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego]
	
Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą

1	Niepotrzebne skreślić. Wojewódzkiemu Urzędowi Ochrony Zabytków podlegają powiaty: gdański, pucki, wejherowski, chojnicki, kartuski, nowodworski, malborski, tczewski, kwidzyński, kościerski, starogardzki, sztumski, Gdańsk, Gdynia, Sopot. Delegaturze w Słupsku podlegają powiaty: słupski, bytowski, człuchowski, lęborski, Słupsk
2	Podanie numeru telefonu lub adresu e-mail jest dobrowolne, ale może ułatwić kontakt w sprawie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie nr telefonu lub adresu e-mail wskazanych w niniejszym formularzu, w celu ułatwienia kontaktu z WUOZ.
		
	Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
	jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.L 119 z 4.05.2016r.) zwanych dalej „RODO”, informuję, że:
1)	Administratorem przetwarzającym Pani/Pana dane osobowe jest Pomorski Wojewódzki Konserwator Zabytków z siedzibą w Gdańsku, ul. Dyrekcyjna 2-4,
2)	W Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się:
—	przez email: iod@zabytki.mail.pl lub
—	listownie na adres: Dyrekcyjna 2-4, 80-852 Gdańsk
3)	przetwarzanie danych osobowych następuje w celu prowadzenia postępowań administracyjnych na podstawie przepisów prawa- ustawy z dnia z ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz przepisów wykonawczych do ustawy, ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody , ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjnego. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
4)	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
—	podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające),
—	inne upoważnione organy lub instytucje publiczne.
5)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.
7)	Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, usunięcia ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem rozpatrzenia sprawy (przeprowadzenia postępowania administracyjnego) przez Pomorskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Gdańsku i wynika z przepisów prawa; co do zasady jest dobrowolne, jednak niezbędne do załatwienia sprawy w Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Gdańsku, o ile z przepisów ustawy nie wynika prawny obowiązek udostępnienia Pomorskiemu Wojewódzkiemu Konserwatorowi Zabytków danych osobowych (w szczególności w związku z obwiązkami dysponenta zabytku o których mowa w art. 28 ust. 1 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.)
10)	Przetwarzanie podanych przez Panią/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.