Wniosek 
o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających 
urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 

 (miejscowość, data) 

Państwowy Graniczny 
Inspektor Sanitarny 
w Gdyni 

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie 
żywności i żywienia (Dz. U. z 2010r Nr 136, poz. 914 z późn. zm.), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str 1; Dz. Urz. UE polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str.319): 

... 
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) 
... 
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 
. 
(PESEL/numer identyfikacji podatkowej NIP) 

wnosi o wprowadzenie zmian 

w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o 
bezpieczeństwa żywności i żywienia, dotyczących zakładów: 
  
(należy wymienić odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z 
numerem wpisu do rejestru) 

. 
Zmiany objęte wnioskiem 
(należ wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla 
każdego zakładu) 

.. (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy 
lub osoby 
reprezentującej wnioskodawcę)