OŚWIADCZENIE
do celów rozliczenia krajowej / zagranicznej1) podróży służbowej
…………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………….
(nazwa przedstawicielstwa/ataszatu)

Odbyłem (-am) podróż służbową na podstawie Polecenia wyjazdu służbowego / Zarządzenia wyjazdu Nr .................... /…............, z dnia …………………... 
Oświadczam, że miejsce delegowania jest / nie jest) miejscowością mojego stałego lub czasowego pobytu. 

Oświadczam, że w czasie podróży służbowej: 
1.	Nie zapewniono / zapewniono1)całodzienne / częściowe1) wyżywienie: 
a.	śniadania w ilości ………… posiłku / posiłków) 
b.	obiad w ilości …………. posiłku / posiłków2) 
c.	kolacja w ilości 	posiłku / posiłków2) 
(w tym równoważnik pieniężny w zamian za wyżywienie· dot. żołnierzy zawodowych). 
2.	W ramach w/w bezpłatnych posiłków było ……….. posiłków wliczonych bezpośrednio 
w cenę usługi hotelowej (w tym: 	……………………………………..) 
3.	Korzystałem (-am) z bezpłatnego noclegu w miejscu stałego lub czasowego pobytu.1)
4.	Nie korzystałem (-am) z noclegu w obiekcie świadczącym usługi hotelarskie i wnoszę 
o wypłacenie ryczałtu za nocleg (podróż służbowa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej).1)
5.	Korzystalem (-am) z noclegu w obiekcie świadczącym usługi hotelarskie i przedkładam fakturę VAT / rachunek1) do refundacji / uregulowania płatności wobec wystawcy.1)
6.	Faktura / rachunek1) za nocleg z formą płatności "przelew" zostały wysłane do płatnika (DA MON) przez wystawcę·1)
7.	Należność proszę ustalić w złotych polskich / w walucie bazowej1), i wypłacić w kasie DA MON / przekazać na rachunek bankowy:1) 

…………………………………………………………………………………………

……………………………………
(czytelny podpis delegowanego)