WNIOSEK
o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia, wobec którego organ nie wniósł sprzeciwu
(PB-11)	
Podstawa prawna: Art. 40 ust. 4 w zw. z ust. 1 i ust. 5 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.
z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: ............................................................................................................................................................	
2.1. DANE NOWEGO INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ...................................................................................................................
Kraj: ...................................................... Województwo: ................................................................................
Powiat: ......................................................................... Gmina: .....................................................................
Ulica: .............................................................................................. Nr domu: ............. Nr lokalu:  ...............
Miejscowość: ......................................... Kod pocztowy: ............................... Poczta: ..................................
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................	
2.2. DANE NOWEGO INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)*)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji nowego inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ...................................................... Województwo: ................................................................................
Powiat: ......................................................................... Gmina: .....................................................................
Ulica: .............................................................................................. Nr domu: ............. Nr lokalu:  ...............
Miejscowość: ......................................... Kod pocztowy: ............................... Poczta: ..................................
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
	pełnomocnik		pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
Kraj: ................................................. Województwo: .....................................................................................
Powiat: ..................................................................... Gmina: .........................................................................
Ulica: .......................................................................................  Nr domu: ...................... Nr lokalu: .............
Miejscowość: ...................................... Kod pocztowy: ............................... Poczta: .....................................
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................	
4. DANE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................	
5. INFORMACJE O ZGŁOSZENIU	
Rodzaj i zakres robót objętych zgłoszeniem: ..................................................................................................
..................................................................... Data złożenia zgłoszenia: ..........................................................	
6. OŚWIADCZENIE NOWEGO INWESTORA	
Przyjmuję na siebie prawa i obowiązki wynikające ze zgłoszenia, o którym mowa w pkt 5.	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
	Wyrażam zgodę		Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli nowy inwestor działa przez
pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
	Zgoda dotychczasowego inwestora, który dokonał zgłoszenia3).	
9. PODPIS NOWEGO INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
...........................................................................................................................................................................
____________________________
1)	W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu
albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą
środków komunikacji elektronicznej.
3)	Zgoda dotychczasowego inwestora nie jest wymagana, jeżeli własność nieruchomości lub uprawnienia wynikające z użytkowania
wieczystego dotyczącego nieruchomości, objęte zgłoszeniem po dokonaniu tego zgłoszenia przeszły z dotychczasowego inwestora na
nowego inwestora wnioskującego o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia.