..........., dnia/date ............				 Nr/No ...../.....
                                                   		(PGIS/SI)2)
Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej substancji pomagającej w przetwarzaniu/ Application for the border sanitary control of processing aid
Identyfikacja partii/Identification of the batch:
Nazwa substancji/Name of processing aid: .....................
..............................................................
- specyfikacja partii w załączeniu*)/specification of the 
batch in the annex*)
Numer partii produkcyjnej/Batch No: ..........................
Dokument przewozowy nr/Waybill No: ...........................
Środek transportu/Means of transport: ........................
Kod CN, oznaczenia/CN code, notation: ........................
Kraj pochodzenia/Country of origin: ..........................
Kraj przywozu - z/Kraj przeznaczenia - do*)/Country of 
importation - from/Country of destination - to*):
..............................................................
Wielkość partii/Batch size: ..................................
Wielkość i rodzaj/ilość opakowań/Size and type of 
packaging/Number of packaging: ...............................
..............................................................
Data minimalnej trwałości/termin przydatności do spożycia*)
/Expiry date/Shelf-life*): ...................................
..............................................................
Importer/Eksporter*)/Importer/Exporter*): ....................
Osoba odpowiedzialna za towar/Person responsible for goods: ..
 .............................................................
Producent/Producer: ..........................................
..............................................................
Numer zgłoszenia/spedytor/Declaration number/forwarder: ......
Przewidywany termin przekroczenia granicy/Intended date of
border crossing: .............................................
..............................................................
Przejście graniczne/Border check point: ......................
Inne załączniki do wniosku/Other annexes to the application:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
Towar**)/Goods**):
-przeznaczony do wolnego obszaru celnego/składu   wolnocłowego*)/intended for  free zone/duty free warehouse*)
-przeznaczony do innego niż Rzeczpospolita Polska państwa   członkowskiego Unii Europejskiej/krajów trzecich*)/intended   for Member States of the European Union other than the   Republic of Poland/third countries*)
-spełnia wymagania w zakresie wymagań zdrowotnych określonych   w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (t. j. Dz. U. z 2019, poz. 1252)/fulfil the health equirements specified in the Act of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ of 2019, item 1252)

                    Podmiot zgłaszający towar do granicznej
                    kontroli sanitarnej /Operator applying
                    for the border sanitary control of goods
.........., dnia/date ........    ............................
                                  (pieczątka, imię i nazwisko,
                                  podpis /stamp, 1st name and 
                                       surname, signature)
Załącznik do wniosku***)/Annex to the application***)
..............., dnia/date ...........
                                            Nr/No ...../......
                                                  (PGIS/SI)2)
          Specyfikacja partii/Specification of the batch

Lp.
	 Nazwa substancji pomagającej w przetwarzaniu/Name of processing aid
	 Nr partii produkcyjnej/ Batch No
	 Waga brutto/ netto/Gross/ net weight
	 Wielkość i rodzaj/ilość opakowań/ Size and type of packaging/ Number of packaging
	 Data minimalnej trwałości/termin przydatności do spożycia*)/ Expiry date/ Shelf-life*)

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

                      Podmiot zgłaszający towar do granicznej
                      kontroli sanitarnej /Operator applying 
                      for the border sanitary control of goods
........., dnia/date .........     ...........................
                                  (pieczątka, imię i nazwisko,
                                  podpis /stamp, 1st name and 
                                      surname, signature)
______
1) Wypełnia zgłaszający towar do granicznej kontroli 
   sanitarnej w trzech egzemplarzach (oryginał pozostaje u 
   przeprowadzającego graniczną kontrolę sanitarną państwowego 
   inspektora sanitarnego, a dwie kopie z nadanym numerem 
   PGIS/SI otrzymuje wnioskodawca)/To be completed by the 
   person applying for the border sanitary control on three 
   copies (the original for the state sanitary inspector 
   conducting the border sanitary control and two copies with 
   the number given by the State Sanitary Inspection Body for
   the applicant).
2) Wypełnia organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej/To be 
   completed by the State Sanitary Inspection Body.
  *) Niepotrzebne skreślić/Delete if inapplicable.
 **) Właściwe zaznaczyć/Mark appropriate.
***) Wypełnia się w przypadku, gdy partia składa się z różnych 
     rodzajów tego samego towaru. Można nie wypełniać w 
     przypadku tranzytu towarów do innych państw członkowskich 
     Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a 
     product is not homogenous. May not be completed if the 
     goods are in transit to other Member States of the 
     European Union.