WZÓR
Załącznik nr 6 
do umowy nr …………………… 
z dnia…………………………….
RAPORT ROCZNY/KOŃCOWY)
z wykonania projektu międzynarodowego współfinansowanego 
za rok/lata 1) ............... realizowanego przez przedsiębiorcę
A.	DANE OGÓLNE
1.	Nazwa i adres jednostki, telefon, faks, e-mail, strona www
    ………………………………………………………………………………………………...
2.	Tytuł projektu w języku polskim, akronim, numer kontraktu
    ………………………………………………………………………………………………...
3.	Decyzja Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego Nr …………………………..…..……….
z dnia……………………………………………………………………………………..……. .
4. Umowa Nr:	……………………………………….. z dnia………………………………… .
B.	SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE Z WYKONANIA ZADAŃ
1.	Zrealizowane zadania:
1)	opis;
2)	wyjaśnienie rozbieżności między zadaniami zaplanowanymi i zrealizowanymi (jeżeli  występują).
Wykaz zakupionego sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu albo zakupionej lub wytworzonej aparatury naukowo-badawczej:

Lp.	Nazwa sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu lub aparatury naukowo-badawczej	Poniesiony koszt (zł) zakupu sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu albo zakupu lub wytworzenia aparatury naukowo- badawczej ze środków finansowych na naukę	
1	2	3	

	RAZEM (zł)		

Łączny koszt zakupu sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu albo zakupu lub wytworzenia aparatury naukowo-badawczej (zł):
Koszt zakupu sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu albo zakupu lub wytworzenia aparatury naukowo-badawczej ze środków zagranicznych (zł):
Wyjaśnienie rozbieżności w realizacji zadań w stosunku do zakresu przedmiotowego 
i sposobu realizacji wskazanego w umowie i we wniosku (jeżeli  występują):
C.	REALIZACJA HARMONOGRAMU
Lp.	Nazwa zadania	Termin rozpoczęcia zadania 	Termin zakończenia zadania)	Koszt zadania ze środków finansowych na naukę (zł)	
1	2	3	4	5	

		RAZEM		

Łączny koszt zadań: …….. (zł)
Łączny koszt zadań ze środków zagranicznych: …… (zł)
Wyjaśnienie rozbieżności w realizacji zadań w stosunku do zakresu przedmiotowego 
i sposobu realizacji wskazanego w umowie i we wniosku (jeżeli występują):
D.	ROZLICZENIE KOSZTÓW (zł)
Łączny poniesiony koszt udziału jednostki w projekcie: ………………………………………

Lp.	Treść	Planowane koszty w okresie rozliczeniowym ..................	Poniesione koszty w okresie rozliczeniowym ..................	
		ogółem środki krajowe	w tym środki finansowe na naukę	ogółem środki
krajowe	w tym środki finansowe na naukę	
1	2	3	4	5	6	
1.	Koszty bezpośrednie ogółem,
z tego:					
	1) wynagrodzenia z pochodnymi					
	2) inne koszty realizacji projektu (łącznie z kosztem zakupu sprzętu służącego bezpośrednio do realizacji projektu albo zakupu lub wytworzenia aparatury naukowo-badawczej)					
2.	Koszty pośrednie					
3.	Koszty ogółem					
Wyjaśnienie rozbieżności w realizacji zadań w stosunku do zakresu przedmiotowego 
i sposobu realizacji wskazanego w umowie i we wniosku (jeżeli występują):
E. ROZLICZENIE KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH

Lp.	Rodzaj kosztów	Poniesione koszty kwalifikowalne	
		finansowane ze środków własnych 	finansowane ze środków na naukę 	finansowane ze środków zagrani-
cznych 	Ogółem (kol. 3+4+5)
	
1	2	3	4	5	6	
2	BADANIA PODSTAWOWE RAZEM					
3	BADANIA PRZEMYSŁOWE 
RAZEM					
4	PRACE ROZWOJOWE 
RAZEM					
5	KOSZTY OGÓŁEM 					

E.	INFORMACJA O WYSOKOŚCI ŚRODKÓW Z ZAGRANICY (zł)
1.	Planowane: …………………………………………………………………………………..
2.	Otrzymane: …………………………………………………………………………………..
3.	Wydatkowane: ……………………………………………………………………………….
Wyjaśnienie rozbieżności w realizacji zadań w stosunku do zakresu przedmiotowego 
i sposobu realizacji wskazanego w umowie i we wniosku (jeżeli występują):

F. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE RAPORTU
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, telefon, e-mail)

(pieczęć jednostki)	

…………………………
(data sporządzenia wniosku)	Główny Księgowy

………………………..
(podpis i pieczątka)	Kierownik jednostki

……………………….
(podpis i pieczątka)