Załącznik nr 5 Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia

OŚWIADCZENIE
dotyczące przesłanek wykluczenia

……………………………………………				 ……………………..dnia ………………..
        /pieczęć Wykonawcy/ 				                 	/miejscowość/ 

	Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia w ramach zapytania ofertowego na „Dostawa urządzenia wielofunkcyjnego dla Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Przeworsku” (znak sprawy: PSA.272.10.2023) uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że:
Wykonawca, którego reprezentuję, nie jest podmiotem powiązanym z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo, przy przyjęciu, iż przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemnie powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

1)	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
2)	posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa,
3)	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 
4)	pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

……………………...……………………………………
(data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Oświadczenia Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z udziału w postępowaniu

Oświadczam/y, że zachodzą / nie zachodzą  w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835)., określone w:
□ art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. (Dz. U. z 2022 poz. 835)
□ art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. (Dz. U. z 2022 poz. 835)
□ art. 7 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. (Dz. U. z 2022 poz. 835)

.................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Oświadczam, że wobec Wykonawcy zachodzą / nie zachodzą 1 przesłanki wykluczenia z udziału w postępowaniu określone w części VII. Zapytania ofertowego.
Oświadczam, że Wykonawca spełnia / nie spełnia 1 warunków udziału w postępowaniu. 

.................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

.................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)