Wniosek 
o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w Przeworsku 

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 2023, poz. 1448) oraz w związku z art. 6 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): 

	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG)

(PESEL1) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów 

(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)2)

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)3)

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu4):

__________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 5)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej