………………………………………………………
……………………………………………………… 
 (pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego
podejrzenie choroby zawodowej)*)
1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki Inspektor Sanitarny**) w …………………….…………..
…………………………………………………………...
2) Okręgowy Inspektor Pracy w ......................................

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................
3. Adres zamieszkania .....................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny***)
    Inna forma wykonywania pracy ………………………………………...………………………...……….
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
    Pełna nazwa …………………………..…………………………………………………..…………...…..
………………………………………………….………………………………….……………………….
    Adres .…………………………………………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………...…………..……………………..
    Numer identyfikacyjny REGON ……………………………………………………..…………..……….
7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
     Pełna nazwa ………….………………………..………………………………….....................................
 …………………………………………………………………………...…………..………………….…
Adres ……………………………………………………………………………………….……………..
    ………………………………………………………………………………..………………..………..…
    Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………………………………….………
8. Stanowisko i rodzaj pracy ………………………………………………………………….……………...
9. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie …………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………..  
10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –  Kodeks pracy ....................................................................................................................................................................
11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej          
      ....................................................................................................................................................................
12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej  
       ………………………………..…………………………………………………………...……………..
13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..….…………………………………………………………….…………………………………………..………………………………………………………….……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………

Data …………………………….                                                    ………………………………………….   
                                                                                                               (imię i nazwisko osoby zgłaszającej 
                                                                                                                  podejrzenie choroby zawodowej)

*) W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko.
**) Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej.
***) Niepotrzebne skreślić.