........................................................		..................................., dnia ......................
( jednostka ochrony przeciwpożarowej )

POKWITOWANIE
PRZEJĘCIA  W  UŻYTKOWANIE

Na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2022 poz.1969) oraz art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2057) kwituję przejęcie w użytkowanie na czas prowadzenia działań ratowniczych w dniu.............................  w obiekcie ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
a)	nieruchomości...........................................................................................................
b)	przedmiotów..............................................................................................................
c)	pojazdu: marki...........................................................................................................
numerze rejestracyjnym ...........................................................................................
przy wskazaniu licznika ............................................................................................
stanowiącego /-ych / własność użytkowaną przez ............................................................. .............................................................................................................................................
/imię i nazwisko lub nazwa posiadacza mienia /
Data i godzina przyjęcia mienia ..........................................................................................
Opis stanu przejmowania mienia ........................................................................................
.............................................................................................................................................
Określenie miejsca i terminu zwrotu mienia .......................................................................
.............................................................................................................................................
Stopień służbowy, imię i nazwisko kierującego działaniem ratowniczym 
............................................................................................................................................ 
z .........................................................................................................................................
/ nazwa i siedziba jednostki ochrony przeciwpożarowej /
kwituję przejęcie wyżej wymienionego mienia w użytkowanie na czas prowadzenia działań ratowniczych.

...................................................................		.......................................................
        / kierującego działaniem ratowniczym /			 / posiadacza mienia /