Załącznik Nr 2 do SIWZ

Znak sprawy: ZER-ZP- 23/2017

Formularz Oferty

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA – część 1

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych 
i Administracji - samochód osobowy 5-cio miejscowy o nadwoziu typu kombi, klasa średnia wyższa lub wyższa (popularnie klasa D) – 2 szt.” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy dwa samochody osobowe zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1a do SIWZ:

Nazwa przedmiotu zamówienia	Marka/model/typ	Ilość pojazdów 	Cena netto jednego pojazdu w PLN	Łączna cena netto w PLN
(kol. C x kol. D)	Podatek Vat w PLN	Cena łączna brutto w PLN (kol. E + kol. F)	
A	B	C	D	E	F	G	
Samochód osobowy 
5-cio miejscowy 
o nadwoziu typu kombi, klasa średnia wyższa lub wyższa (popularnie klasa D)	
…………………
……………………………………………………………………………………	2	………………	……..………	………………	……..………	

3.	Oferowany okres gwarancji na perforację blach nadwozia: ………. miesięcy od daty podpisania protokołu bez zastrzeżeń (kryterium nr 2 – zgodnie z pkt 16.4. SIWZ).

4.	Oferowana wielkość zużywanego paliwa w cyklu mieszanym - …… L / 100 km (kryterium nr 3 – zgodnie z pkt 16.5. SIWZ).

5.	Oferowana wielkość emisji dwutlenku węgla (CO2) w cyklu mieszanym - ………… g / km (kryterium nr 4 - zgodnie z pkt 16.6. SIWZ).

6.	Oferowana łączna wielkość emisji tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów - …………g / km (kryterium nr 5 - zgodnie z pkt 16.7. SIWZ).

7.	Oświadczamy, że: zapewniamy stały serwis gwarancyjny pojazdów w autoryzowanej stacji/ autoryzowanym punkcie obsługi posiadającej autoryzację producenta pojazdów oferowanych przez nas, zlokalizowanej na terenie miasta stołecznego Warszawy przy ul. ……………………………………………………………………………… (proszę uzupełnić)  

8.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

9.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców.

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

10.	Udzielamy gwarancji na podzespoły mechaniczne na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
11.	Udzielamy gwarancji na lakier na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
12.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
13.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
14.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
15.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
16.	Oświadczamy, że:
 jestem                  
2 nie jestem 
	małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). Informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

OFERTA – część 2

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych 
i Administracji - samochód osobowy 5-cio miejscowy o nadwoziu typu Kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) – 1 szt.” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy samochód osobowy zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1b do SIWZ:

Nazwa przedmiotu zamówienia	Marka/model	Cena netto jednego pojazdu w PLN	Podatek Vat w PLN	Cena łączna brutto w PLN (kol. C+ kol. D)	
A	B	C	D	E	
Samochód osobowy 5-cio miejscowy o nadwoziu typu Kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) – 1 szt	…………………	………………	………………	……..………	

Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
	
3.	Oferowany okres gwarancji na perforację blach nadwozia: ………. miesięcy od daty podpisania protokołu bez zastrzeżeń (kryterium nr 2 – zgodnie z pkt 16.4. SIWZ).

4.	Oferowana wielkość zużywanego paliwa w cyklu mieszanym - …… L / 100 km (kryterium nr 3 – zgodnie z pkt 16.5. SIWZ).

5.	Oferowana wielkość emisji dwutlenku węgla (CO2) w cyklu mieszanym - ………… g / km (kryterium nr 4 - zgodnie z pkt 16.6. SIWZ).

6.	Oferowana łączna wielkość emisji tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów - …………g / km (kryterium nr 5 - zgodnie z pkt 16.7. SIWZ).

7.	Oświadczamy, że: zapewniamy stały serwis gwarancyjny pojazdów w autoryzowanej stacji/ autoryzowanym punkcie obsługi posiadającej autoryzację producenta pojazdów oferowanych przez nas, zlokalizowanej na terenie miasta stołecznego Warszawy przy ul. ……………………………………………………………………………… (proszę uzupełnić)  
8.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

9.	Zamówienie zrealizujemy:
1	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców.

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

10.	Udzielamy gwarancji na podzespoły mechaniczne na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
11.	Udzielamy gwarancji na lakier na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
12.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
13.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
14.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
15.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
16.	Oświadczamy, że:
2 jestem                  
2 nie jestem 
	małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). Informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację 
2Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację  
Załącznik nr 1a do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-23/2017 część 1	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE w sprawie parametrów technicznych oferowanego samochodu osobowego 5-cio miejscowego o nadwoziu typu kombi, klasa średnia wyższa lub wyższa (popularnie klasa D) – 2 szt.
Niżej wymienione parametry/warunki graniczne stanowią wymagania odcinające - niespełnienie nawet jednego z wymagań spowoduje odrzucenie oferty.

marka ______________________________________
model______________________________________
typ_________________________________________
rok produkcji_______________________________

Lp.	wymagany parametr / warunek graniczny	Parametr oferowany przez Wykonawcę
	potwierdzenie parametru – numer załącznika/nr strony oferty	
	                                                                     	        Warunki techniczne	
1.		Nadwozie typu kombi - przystosowane do przewożenia 5 osób			
2.		Lakier samochodu metalizowany, kolor szary lub srebrny, dopuszcza się odcienie koloru szarego lub srebrnego (identyczne dla każdego z samochodów)	…………………
(proszę podać kolor)		
3.		Tapicerka foteli – w ciemnych kolorach, z wyłączeniem tapicerki skórzanej	
…………………
(proszę podać kolor)		
4.		Klamki, zderzaki, lusterka w kolorze nadwozia			
5.		Standardowa pojemność bagażnika, standard VDA - minimum 620 l. bez rozłożonych tylnych oparć, bez koła zapasowego 	………………… litrów		
6.		Przednie światła przeciwmgielne			
7.		Ksenonowe lub biksenonowe  reflektory przednie			
8.		Światła do jazdy dziennej LED			
9.		Oświetlenie przestrzeni bagażowej			
Wymiary zewnętrzne                                	
10.	Długość całkowita - minimalna 4760 mm, maksymalna – 4990 mm	………………… mm		
11.	Minimalny rozstaw osi 2790 mm	………………… mm		
 Silnik	
12.  	Silnik benzynowy o pojemności min. 1980 cm3	..……………… cm3		
13.		Moc – minimalna 210 KM, maksymalna – 230 KM	…………………KM		
Skrzynia biegów	
14.	Skrzynia biegów automatyczna, co najmniej 6-biegowa 			
Układ napędowy	
15.	Napęd: na koła przednie			
Układ hamulcowy	
16.	System zapobiegający blokowaniu się kół podczas hamowania z elektronicznym układem rozdziału  sił hamowania, 			
17.	systemem stabilizacji toru jazdy oraz układem wspomagania awaryjnego hamowania			
Ogumienie	
18.	Komplet opon zimowych z felgami (ogumienie fabrycznie nowe z 2017 roku, rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
19.	Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 17 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
Stanowisko kierowcy	
20.	Regulacja fotela kierowcy w pionie, poziomie, regulacja oparcia i odcinka lędźwiowego			
21.	Czujniki parkowania z przodu i z tyłu samochodu lub inny system wspomagający parkowanie			
22.	Lusterka boczne sterowane elektrycznie, podgrzewane, z wbudowanymi kierunkowskazami, 
w kolorze nadwozia			
23.	Elektrycznie sterowane szyby boczne			
24.	klimatyzacja automatyczna			
Wymagane minimalne wyposażenie	
25.	Centralny zamek sterowany pilotem 			
26.		Autoalarm			
27.		Wycieraczki tylnej szyby 			
28.		Komputer pokładowy z kolorowym wyświetlaczem wielofunkcyjnym w języku polskim			
29.		Radioodtwarzacz fabrycznie montowany			
30.		Blokada przeciw uruchomieniowa - immobilizer			
31.		Czołowa poduszka powietrzna dla kierowcy i pasażera			
32.		Boczne poduszki powietrzne dla pasażerów pierwszego rzędu siedzeń			
33.		Kurtynowe poduszki powietrzne			
34.		Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 17 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
35.		Relingi dachowe w kolorze srebrnym/czarnym			
36.		Samochód wyposażony w: trójkąt ostrzegawczy, gaśnicę, zestaw naprawczy do kół			
37.		Komplet dywaników firmowych z przodu i z tyłu (2+2)			

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 1b do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-23/2017 część 2	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE w sprawie parametrów technicznych oferowanego samochodu osobowego 5-cio miejscowego o nadwoziu typu kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) – 1 szt.
Niżej wymienione parametry/warunki graniczne stanowią wymagania odcinające - niespełnienie nawet jednego z wymagań spowoduje odrzucenie oferty.

marka ______________________________________
model______________________________________
typ_________________________________________
rok produkcji_______________________________

Lp.	wymagany parametr / warunek graniczny	Parametr oferowany przez Wykonawcę
	potwierdzenie parametru – numer załącznika/nr strony oferty	
	                                                                     	        Warunki techniczne	
1.		Nadwozie typu kombi Van  (mały samochód dostawczy) – przystosowany do przewożenia 5 osób			
2.		Kolor nadwozia – lakier metalizowany, kolor granatowy, szary, srebrny – dopuszcza się odcienie podanych kolorów	…………………
(proszę podać kolor)		
3.		Tapicerka foteli w ciemnych kolorach, z wyłączeniem tapicerki skórzanej	…………………
(proszę podać kolor)		
4.		Klamki drzwi, zderzaki lakierowane w kolorze nadwozia			
5.		Oświetlenie przestrzeni bagażowej			
6.		Standardowa pojemność bagażnika minimum VDA minimum 500 l	………………… litrów		
7.		Przednie światła przeciwmgielne			
Wymiary zewnętrzne                                	
 8.	Długość całkowita - minimalna 4700 mm, maksymalna – 4900 mm	………………… mm		
 9.	Szerokość całkowita z lusterkami  2050 mm - 2150 mm	………………… mm		
10.	Wysokość całkowita pojazdu pustego 1830 mm -  1900 mm	………………… mm		
 Silnik	
11.  	Paliwo – olej napędowy 			
12.		Pojemność skokowa min. 1490 cm3	..……………… cm3		
13.		Moc silnika: minimum – 120 KM	…………………KM		
Skrzynia biegów	
14.	Skrzynia biegów automatyczna, co najmniej 6-biegowa 			
Układ napędowy	
15.	Napęd: na koła przednie			
Układ hamulcowy	
16.	System zapobiegający blokowaniu się kół podczas hamowania z elektronicznym układem rozdziału  sił hamowania, 			
17.	systemem stabilizacji toru jazdy oraz układem wspomagania awaryjnego hamowania			
18.	Hamulce tarczowe – przód i tył			
Układ kierowniczy	
19.	Wspomaganie układu kierowniczego			
20.	Regulowana kolumna kierownicy w dwóch płaszczyznach			
Ogumienie	
21.	Komplet opon zimowych z felgami (ogumienie fabrycznie nowe z 2017 roku, rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
22.	Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 16 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
Stanowisko kierowcy	
23.	Regulacja fotela kierowcy w pionie, poziomie, regulacja oparcia i odcinka lędźwiowego			
24.	Czujniki parkowania z tyłu samochodu lub inny system wspomagający parkowanie			
25.	Lusterka boczne sterowane elektrycznie			
26.	Elektrycznie sterowane szyby boczne			
27.	klimatyzacja 			
Wymagane minimalne wyposażenie	
28.		Centralny zamek sterowany pilotem 			
29.		Autoalarm			
30.		Wycieraczka tylnej szyby ze spryskiwaczem			
31.		Komputer pokładowy 			
32.		Radioodtwarzacz fabrycznie montowany			
33.		Co najmniej 4 głośniki			
34.		Blokada przeciw uruchomieniowa - immobilizer			
35.		Czołowa poduszka powietrzna dla kierowcy i pasażera			
36.		Boczne poduszki powietrzne dla pasażerów pierwszego rzędu siedzeń			
37.		Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 16 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
38.		Komplet opon zimowych z felgami (ogumienie fabrycznie nowe z 2017 roku, rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
39.		Samochód wyposażony w trójkąt ostrzegawczy, gaśnicę, koło zapasowe pełnowymiarowe, podnośnik			
40.		Komplet dywaników firmowych z przodu i z tyłu (2+2)			

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 2 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-23/2017 część … 	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE BRAK PODSTAW DO WYKLUCZENIA 
Z POSTĘPOWANIA- zgodnie z pkt 12.1.4.,12.1.5.,12.1.6. SIWZ 	
 Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że:
1.	wobec ww. wykonawcy/ firmy nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

2.	ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych.

…………………………………………
(miejscowość i data)	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

3.	wobec ww. wykonawcy/ firmy: 
•	nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne*
•	wydano wyrok lub decyzję2 
Jeśli tak: Wykonawca zobowiązany jest do przedstawienia dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub informacja o zawarciu wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach
2)	Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa samochodów osobowych dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-23/2017 część… 	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH DOSTAW 
na potwierdzenia spełnienia warunku udziału określonego w pkt. 12.2.2. SIWZ
składam poniższy wykaz:

lp.	przedmiot dostawy	termin realizacji dostawy 	odbiorca 	wartość brutto 
(w pln)	
1	
	od __/__/____

do __/__/____			
		od __/__/____

do __/__/____			

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)