Data………………………………………
POWIADOMIENIE O PRÓBKACH KWESTIONOWANYCH/ INCYDENTACH KAŁOWYCH lub WYMIOTNYCH
ORAZ PODJĘTYCH DZIALANIACH NAPRAWCZYCH
Nazwa i adres pływalni...................................................................................................................................
Data pobrania próbki wody do badań laboratoryjnych								
Miejsce pobrania próbki (woda z niecki/ woda z cyrkulacji) – w przypadku większej ilości niecek podać nazwę niecki/cyrkulacji								
Data powiadomienia przez laboratorium/ Data otrzymania wyniku badania								
Incydent kałowy lub wymiotny (TAK/NIE)								
Przekroczone parametry (nazwa parametru/ wartość)	

Opis działań naprawczych podjętych przez zarządzającego pływalnią              z terminem ich realizacji.	
							
Data rekontrolnego badania wody wykonanego w celu potwierdzenia skuteczności podjętych działań (planowana)								
Wyłączenie niecki basenowej z użytkowania (TAK/NIE)
W przypadku wyłączenia niecki basenowej z użytkowania podać datę i godzinę								
Zamieszczenie komunikatu na tablicy informacyjnej (TAK/NIE). Podać datę i godzinę. 								

Imię i nazwisko osoby sporządzającej informację/podpis:…………………………………………………