…………………………..					data  …………..……………….
imię i nazwisko

…………………………..

…………………………..
adres zamieszkania

tłumacz przysięgły
języka …………………...

Nr TP ……………………

(prosimy wypełnić drukowanymi literami)                                                                                                

                                                                               Wydział Tłumaczy Przysięgłych  
                                                                              Departament Zawodów Prawniczych 
						       Al. Ujazdowskie 11
						       00-950 Warszawa
					                   Skr. Poczt. 33

Wzór podpisu i odcisk pieczęci 

	Zgodnie z art. 19 ustawy z dnia  25 listopada 2004 r. o zawodzie tłumacza przysięgłego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1505), przedkładam wzór podpisu i odcisk pieczęci. 

  …………………...              ……………………
      wzór podpisu                  odcisk/odciski pieczęci

								…………………………………

                                                                                                               podpis