Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o zamówieniu

…………………………………… 
(nazwa i adres Wykonawcy) 

OŚWIADCZENIE

o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania składane na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. – o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego w postępowaniu 
na wykonanie prac remontowych związanych z zaleceniami pokontrolnymi z „Protokołu z okresowej kontroli pięcioletniej stanu technicznego obiektu budowlanego przy ul. Plac Dominikański 3 w Przemyślu”, będącym we wspólnym trwałym zarządzie WIOŚ i GIOŚ.

(AT.272.1.20.2024.mp)

Ja, niżej podpisany, reprezentując Wykonawcę, którego nazwa jest wskazana powyżej, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. – o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. 

Miejscowość i data: 

Podpis (imię, nazwisko):

(Podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym pełnomocnictwie)