(pieczęć nagłówkowa jednostki)

WNIOSEK
o nieodpłatne przekazanie/dokonanie darowizny* składników majątku
1.	Nazwa jednostki	
2.	Siedziba i adres	
3.	Nazwa/y składnika/ów majątku, którego/ych wniosek dotyczy:
Lp.	Nazwa składnika majątku	Nr
ewidencyjny /seryjny	Ilość	Uwagi	

4.	Oświadczam/y, że ww. składnik/i majątku zostanie/ą odebrane w terminie i miejscu wskazanym przez KP PSP w Głubczycach.
*niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
(pieczęć i podpis kierownika jednostki)